Anasys
Accueil du site > Kiosque des publications > De la Formation médicale continue (FMC) à l’Evaluation des pratiques (...)

De la Formation médicale continue (FMC) à l’Evaluation des pratiques professionnelles (EPP) - Renoult D (2005)

L’évolution réglementaire en cours attribue une primauté à l’évaluation des pratiques des professionnels, adaptée à chaque forme d’exercice. Après avoir identifié des marges de progrès, la FMC devient une action à mettre en œuvre. Ses modalités ne sont plus univoques. En plus des participations passives à des formations, des modalités plus interactives peuvent être envisagées.

L’application des référentiels médicaux par les médecins est, depuis de nombreuses années, au cœur des préoccupations des pouvoirs publics et de l’Assurance Maladie. Après les difficultés d’appropriation des RMO, et surtout de leur contrôle, la responsabilité de la mise en œuvre concrète de la démarche d’amélioration de la qualité est reportée sur les médecins eux-mêmes. L’accréditation, pour les établissements hospitaliers et l’évaluation des pratiques confiée aux URML par le décret de 1999 pour les médecins libéraux, participaient de cette approche.

De l’évaluation des connaissances vers celles des pratiques

La loi du 4 mars 2002 a rendu la FMC obligatoire, en soulignant qu’elle intégrait des procédures d’évaluation des connaissances. Les Conseils nationaux de la FMC, dont celui des médecins salariés non hospitaliers, étaient chargés de piloter le dispositif. Ils avaient pour mission d’imaginer les priorités et les modalités de mise en œuvre, en les adaptant aux spécificités des différents modes d’exercice (d’où 3 conseils) et, le cas échéant, des différents métiers, ce qui était particulièrement le cas pour les médecins salariés n’ayant pas d’activité de soins.

Les remises en cause consécutives aux changements politiques de 2002 n’ont pas épargné la FMC. Elles ont porté à la fois sur le caractère sanctionnant de l’obligation et sur la méfiance par rapport à la FMC traditionnelle, coûteuse, aux résultats incertains en termes de modification des pratiques. A l’époque de la préparation du décret de novembre 2003, un membre du cabinet de JF Mattéi nous montra une luxueuse plaquette annonçant un séminaire à la maison de l’Amérique Latine. Il souligna, de manière fort pertinente, l’indécence du coût d’un tel séminaire au programme bien léger. Cela devait conduire à la suppression du Fonds National de la FMC... qui eût pourtant été la possibilité de s’affranchir des financements de l’industrie bio-médicale, en n’agréant que les formations réellement indépendantes, aux coûts maîtrisés et incluant de véritables évaluations des connaissances aux modalités validées.

La notion d’évaluation des connaissances a aussi évolué vers celle d’une évaluation des pratiques en situation (et non in abstracto), donnant naissance à l’EPP, ce qui n’est pas forcément choquant, mais conduit à réduire le rôle de la FMC. Alors que la loi sur la Formation Professionnelle (promulguée le 4 mai 2004) soulignait que cette dernière avait aussi pour but de préparer aux évolutions des métiers, voire à des évolutions vers de nouveaux métiers, on réduisait de facto la FMC au rôle de remise à niveau pour une bonne adaptation au métier actuel.

Dans la plupart des pays occidentaux, l’évaluation des pratiques et la formation médicale continue coexistent et se complètent. Cette priorité donnée à l’évaluation résulte non seulement de la méfiance vis-à-vis de la FMC « traditionnelle » pour les raisons évoquées plus haut, mais aussi du constat qu’elle n’a pas abouti à l’application réelle des référentiels par l’ensemble des professionnels. Nous le constatons dans notre activité quotidienne. Par ailleurs, les pouvoirs publics se sont trouvés confrontés à la question du financement de la FMC pour qu’elle soit réellement indépendante, mais n’en ont pas dégagé les moyens.

Si la loi de santé publique confirmait que la FMC incluait des programmes d’évaluation, l’article 14 de la loi sur l’Assurance Maladie du 13 août 2004, mentionnait l’obligation d’évaluation individuelle des pratiques professionnelles (EIPP), sanctionnée en cas de non-respect (alors que l’obligation de FMC ne l’était plus !). L’EIPP était néanmoins introduite sous le chapitre Formation Médicale Continue du code de la santé publique. La Haute Autorité de Santé (HAS), en dehors de l’accréditation des établissements et de l’élaboration de recommandations, a pour mission de « participer à la mise en œuvre d’actions d’évaluation des pratiques professionnelles ». Elle dispose d’un budget conséquent tandis que les Conseils Nationaux de FMC, hormis le remboursement des frais de déplacement et la rémunération d’un salarié en CDD pour 10 mois, ne disposent d’aucun moyen.

Ceci a naturellement conduit la HAS à évoluer d’une simple participation au rôle de pilote de l’évaluation des pratiques, malgré le silence des dispositions du décret du 26 octobre 2004, du moins en ce qui concerne les médecins qui ne sont pas libéraux et n’exercent pas en établissement. Il convient en effet de bien percevoir que ce qui intéresse les pouvoirs publics et la HAS, ce sont les établissements et les libéraux, source de dépenses pour la sécurité sociale. Lors d’une séance de travail, le 26 mai 2005 à la HAS, il a fallu intervenir à plusieurs reprises pour que les cahiers des charges des organismes et des programmes d’évaluation soient adaptés aux médecins n’ayant pas d’activité de soins ! Ce décret HAS est venu introduire une distinction entre l’évaluation des pratiques et l’évaluation de la formation (R 161-73-1° du code de la sécurité sociale), en tentant de limiter l’agrément des organismes d’évaluation, prononcé par les Conseils nationaux de FMC, aux seuls organismes évaluant la formation. Cette formulation montre le cafouillage qui existe autour de la notion d’évaluation et oublie le lien intime existant entre EPP et FMC. Dans cette continuité, le décret du 14 avril 2005 inversera les dispositions législatives du code de la santé publique, en donnant à la HAS le rôle d’agréer les organismes d’évaluation, après avis des Conseils nationaux de FMC, et non l’inverse.

Une assise réglementaire qui se cherche encore

On notera, ici, que le décret EPP n’a pas été soumis au Conseil d’Etat qui n’eut pas manqué d’en réfuter plusieurs dispositions. Conscient du problème, le Ministère a tenté de trouver un créneau législatif pour modifier les dispositions de la loi de santé publique, afin de les mettre en cohérence avec la primauté donnée à la HAS. Mais il a reculé devant le risque d’inconstitutionnalité de dispositions rattachées... à une loi sur les assistantes maternelles. Il s’ensuit que l’illégalité formelle de certaines dispositions du décret EPP n’est pas contestable, même si elles sont, dans l’environnement politique actuel, plutôt pragmatiques.

Il n’en demeure pas moins que, même privés de moyens et reposant quasi-exclusivement sur le bénévolat, les Conseils Nationaux de FMC, et plus particulièrement celui des médecins salariés, ont travaillé de manière importante et, me semble-t-il, fort pertinente. Ils sont ainsi devenus des interlocuteurs incontournables, soulevant souvent des questions dérangeantes visant à sortir d’une vision trop réductrice ou utilitariste de la FMC dans ses différentes composantes, qu’il s’agisse d’acquisition de connaissances ou d’évaluation dans le cadre d’un programme d’amélioration des pratiques.

Cette complémentarité, affirmée dans le rapport d’étape du Conseil National de la FMC des médecins salariés, a été reprise, à notre initiative, dans le décret du 14 avril 2005 : « L’évaluation des pratiques professionnelles, avec le perfectionnement des connaissances, fait partie intégrante de la formation médicale continue ». Certes, la formulation est imparfaite et il eut sans doute mieux valu parler de programme d’amélioration des pratiques, l’évaluation renvoyant à une mesure (voire à la re-certification). L’essentiel, à partir de la mesure de la pratique qui identifie les marges de progrès, est de mettre en œuvre les actions de formation, dans leurs diverses formes, et d’avoir montré le caractère indissociable et fortement intriqué des deux démarches. Des priorités doivent toutefois être données. Au-delà des besoins personnels ressentis par chaque professionnel de santé, l’ensemble du dispositif d’amélioration de la qualité doit converger sur des axes majeurs, autant culturels et méthodologiques que techniques, ces derniers relevant des métiers et spécialités de chacun.

Orientations de la FMC adaptées aux thématiques d’évaluation

Les orientations concernant la FMC données par le Conseil national de FMC des Médecins Salariés, dans son premier rapport transmis au Ministre en novembre 2004, sont tout à fait adaptées aux thématiques d’évaluation. Elles constituent des axes majeurs que les programmes d’amélioration des pratiques devront prendre en compte, de manière adaptée à chaque métier :
-  Développer son savoir médical et adapter ses pratiques à l’évolution permanente des connaissances.
-  Etablir avec les patients, ou plus généralement avec les usagers des services de santé, des relations permettant à ceux-ci de participer activement à la prise en charge de leur santé.
-  Prendre en compte l’impact de l’environnement physique, familial, social et professionnel sur la santé des personnes.
-  Contribuer à l’équité sociale en matière d’accès à la prévention et aux soins.
-  Participer à la politique et aux priorités de santé publique.
-  Utiliser de manière optimale les ressources du système de santé.

Nouvelles modalités de la FMC

Le Conseil national de FMC a précisé que les modalités de FMC ne peuvent être univoques et peuvent prendre différentes formes qui pourront (voire devront) être associées :
-  Participation à des formations « présentielles » congrès, séminaires, ... mais aussi diplômes universitaires, ainsi que, le cas échéant, formations organisées par les employeurs, comme les formations techniques liées à un programme de travail,
-  Formation par nature individuelle, comme le travail sur des sites web médicaux, la lecture de revues reconnues, l’utilisation de CD ou autres supports d’aide à la décision, ...
-  La coordination ou la participation à des programmes d’étude, la rédaction de publications dans des revues à comité de lecture, les interventions comme formateur, ... ce qui nécessite, à l’évidence, un travail personnel de recherche et d’approfondissement.
-  L’engagement individuel et/ou collectif dans une démarche qualité par l’évaluation des pratiques et/ou des compétences par un organisme agréé à l’aide d’outils validés par la Haute Autorité de Santé.
-  ...

Seule la méthode d’évaluation est validée par la HAS

Telle qu’elle résulte du décret du 14 avril 2005, l’EPP (on ne parle plus d’évaluation « individuelle » comme dans la loi) est ainsi définie : « Elle consiste en l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la HAS et inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques ». On notera, que seule la méthode doit être validée par la Haute Autorité, et non pas les recommandations : le singulier de « élaborée » ou « validée » en fait foi. Ceci a pour conséquence que, dès lors qu’une société savante, ou un groupe de professionnels, prend en compte des recommandations internationales reconnues, voire définit ses propres recommandations, l’approche est correcte. Il peut y avoir là une source de difficultés. Cependant, la référence au niveau de preuve des données scientifiques et au grade des recommandations devra être décrit dans le programme d’amélioration de la pratique mis en œuvre par l’organisme pilotant l’évaluation.

Ces dispositions peuvent naturellement s’appliquer aux médecins-conseils, dans la mesure où il n’y a pas, à proprement parler, de recommandations de la HAS sur la bonne pratique d’un médecin-conseil dans les axes indiqués plus haut. Il existe cependant des recommandations sur lesquelles ils s’appuient et qui peuvent servir de base à l’évaluation de leur pratique professionnelle sous l’angle de sa pertinence médicale. D’autres sont à créer selon une méthode validée par la HAS. De ce fait, comme pour l’ensemble des médecins salariés, les employeurs ne pourront imposer leurs vues exclusives.

La subordination de la FMC aux résultats de l’EPP, dans le cadre du programme d’amélioration de la pratique, ne doit pas faire oublier que la FMC a aussi pour but d’élargir le champ de connaissances, même si elles ne sont pas directement opérationnelles. On peut aussi considérer qu’elle doit avoir pour but de renforcer la culture médicale commune et de se familiariser avec les outils, permettant de s’approprier les connaissances nouvelles et validées, pour ensuite les appliquer. Face à la priorisation politique de l’évaluation sur la formation, le principe de réalité a conduit le Conseil National de FMC des médecins salariés à participer activement à l’élaboration du dispositif, tant avec le Ministère qu’avec la Haute Autorité de Santé. Les contraintes et spécificités des médecins salariés, et notamment des « non soignants » que sont les médecins-conseils doivent être prises en compte.. Il est apparu que l’EPP, devait s’appliquer à tous les médecins, dès sa mise en place. Les salariés ne dispensant pas de soins ne pouvaient être considérés comme des « sous médecins ». Mais ils n’étaient pas la priorité et les référentiels jusqu’ici élaborés par la HAS (ex ANAES) concernent essentiellement la médecine de soins mais pas la pratique propre des médecins du travail ou des médecins-conseils.

L’EPP reste confidentielle et indépendante

Le premier effet de l’intégration de l’EPP dans la FMC est que, pour les salariés, son financement incombe aux employeurs, en application de l’article L 4133-6 du code de la santé publique. Ils n’en ont pas pour autant la maîtrise de l’organisation, dans la mesure où chaque médecin choisit l’organisme d’évaluation ou le médecin habilité qui interviendra dans son parcours. Cette indépendance vis-à-vis des employeurs et, d’une manière générale, la confidentialité des données de l’évaluation vis-à-vis des tiers, fait partie des noyaux durs que nous avons défendus et obtenus, et qui a donné des idées aux médecins des établissements ! Cette confidentialité fait partie intégrante du cahier des charges des organismes d’évaluation en cours d’élaboration à la HAS.

Nous avons aussi fait élargir la finalité de l’EPP. Au-delà de l’amélioration de la qualité des soins, nous avons fait intégrer comme objectif « l’amélioration continue ... du service rendu aux patients par les professionnels de santé » et nous avons souligné que l’EPP visait « à promouvoir la qualité, la sécurité, l’efficacité et l’efficience des soins et de la prévention et plus généralement la santé publique ».

L’intervention des Conseils Nationaux de la FMC a été reconnue. En matière d’EPP, ils doivent donner leur avis sur toutes les décisions de la Haute Autorité de Santé. Cela permettra la prise en compte des spécificités des différents métiers. A ce propos, il est acté, dans le document émanant de la HAS sur le cahier des charges des programmes d’EPP mis en œuvre par les organismes agréés, que ces programmes « devront autant que possible, être intégrés à la pratique quotidienne selon des modalités propres aux différents modes d’exercice ». . L’indépendance de l’EPP par rapport aux employeurs a été actée dans le décret. Le médecin salarié a le libre choix de l’intervenant pour l’évaluation (médecin habilité par la Haute Autorité de Santé ou organisme agréé). « Une convention, dont le modèle est arrêté par le Conseil national de la FMC des médecins salariés non hospitaliers, est passée entre l’employeur du médecin salarié et l’organisme agréé". Ce modèle de convention, insistera notamment sur le secret de l’évaluation par rapport aux employeurs.

Dans la phase de « recentralisation » du pilotage du système de santé à laquelle nous assistons, les Conseils régionaux de la FMC ont été supprimés par la loi du 9 août. A la place, une commission placée auprès du Conseil régional de l’Ordre des Médecins (conseil administratif... qui n’existe pas encore) a été créée. Elle sera composée de 9 membres désignés par les Conseils Nationaux de la FMC, dont 3 par celui des salariés non hospitaliers, et de 3 membres du conseil régional administratif de l’Ordre. Cette commission aura pour rôle de valider la satisfaction de l’obligation d’EPP. Ainsi donc, le pilotage opérationnel des décisions de ces commissions, qui seront opposables aux médecins, sera sous la tutelle des Conseils Nationaux. Connaissant l’état d’esprit du Conseil des salariés, on ne peut douter que, au cours des prochaines années, l’objectif d’aboutir à ce que chaque médecin s’engage dans la démarche l’emportera sur d’éventuelles considérations formelles.

D’ores et déjà, il est fait appel aux bonnes volontés : il serait en effet judicieux que chaque commission régionale comporte un représentant de chaque grand groupe de métier, médecin- conseil, médecin du travail et médecin salarié d’une autre activité (PMI, DDASS, santé scolaire, etc...).

Les axes prioritaires pour avancer

De manière concrète, les axes de travail prioritaires sont actuellement les suivants :
-  Pour faciliter la mise en œuvre du dispositif et assurer la circulation des informations, tant pour les organismes de formation, d’évaluation, les médecins habilités à intervenir dans l’EPP, les médecins eux-mêmes, les conseils de l’ordre (départementaux et régionaux), la commission régionale ad hoc, la Haute Autorité de Santé, les Conseils Nationaux de la FMC, ... nous avons proposé la création d’un site web hébergeant une base de données regroupant l’ensemble des informations nécessaires et disposant d’accès sécurisés pour que chacun puisse apporter et/ou consulter les informations le concernant.
-  La finalisation, dans le cadre des groupes de travail avec la Haute Autorité de Santé, des axes suivants :
-  La définition des modalités de déroulement d’une action d’EPP,
-  La détermination du « degré suffisant » de participation à l’EPP (y compris en cas de multi -exercices),
-  Les conditions d’agrément des organismes concourant à l’EPP (travail bien avancé),
-  Les conditions d’habilitation et de formation des médecins concourant à l’EPP,
-  Le contrôle du dispositif ...

Nous nous sommes notamment fixés comme priorités de clarifier :
-  Les modalités d’EPP qui pourraient le plus facilement concerner les médecins salariés et plus particulièrement les praticiens-conseils : groupes de pairs, voire un programme de suivi d’indicateurs de la pratique (à définir de manière pertinente à partir de référentiels de pratique qui restent à construire),
-  Le degré suffisant de participation à l’EPP renvoyant à un continuum et non à une journée d’évaluation / contrôle tous les 5 ans. Il s’agit d’une démarche et non d’une re-certification,
-  Le choix et la formation des médecins habilités, compte tenu des spécificités des métiers. En l’état actuel des travaux, il est acté que le "médecin habilité" se doit d’avoir le même métier que les confrères avec lesquels il travaille.

A l’évidence, tout n’est pas parfait dans cette évolution qui, dans le cadre d’une approche centrée sur l’amélioration des pratiques, donne la priorité au travail préalable d’évaluation débouchant sur les besoins de formation. Il s’agit cependant d’une approche pragmatique que, de par notre expérience, nous pouvons parfaitement comprendre. Cette démarche peut être appliquée aux praticiens-conseils, mais elle ne saurait résumer l’ensemble de notre formation qui doit aussi nous conduire à anticiper les évolutions. Ainsi que l’a défini le Conseil National de la FMC des médecins salariés, la formation continue doit privilégier l’approche culturelle et méthodologique, les acquisitions techniques venant en complément, en fonction des besoins de chacun.

La loi du 13 août 2004 a placé la Haute Autorité de Santé au cœur du dispositif d’amélioration de la qualité : c’est un fait et c’est sans doute tout à fait opportun. Même si cela est parfois difficile, la qualité impose la prise en compte de l’efficience, nous le savons bien. Cette exigence d’efficience s’adresse aussi au dispositif de FMC - EPP. C’est en ce sens que le Conseil des médecins salariés travaille à la conception d’un dispositif reposant largement sur des commissions régionales de suivi restreintes, et sur un site web servant de porte d’entrée à tous les médecins et organismes concernés, pour un coût de fonctionnement annuel estimé à 4 ou 5 € par médecin. Il n’en demeure pas moins qu’actuellement, aucun financement pérenne indépendant de l’industrie bio-médicale n’est prévu, ni pour l’EPP, ni pour la FMC, ce qui risque d’obérer la mise en œuvre effective du dispositif.

Dominique RENOULT

Secrétaire général du Conseil national de la FMC des médecins salariés non hospitaliers.

Plan du site | Suivre la vie du site RSS 2.0