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Les praticiens-conseils et le système de santé - Dufour F (2002)

Le système de santé comprend de très nombreuses dimensions et le constat que la santé publique en France est éclatée et morcelée ne fait plus véritablement débat. Le rapport général du Haut Comité de la Santé Publique sur la santé en France de 1994 préconisait de « donner droit de cité à la santé publique », ce qui signifiait que non seulement les systèmes de financement devaient être organisés en fonction des objectifs de santé pour la population, mais que l’organisation même du systèmes de santé lui soit subordonnée, c’est-à-dire que les décisions prises en matière de planification des structures et d’affectation du personnel à tous les niveaux et dans tous les domaines en dépendent, ainsi que les actions de formation. Ce qui sous-entend que des connaissances fines relatives à la consommation médicale et aux déterminants de l’offre et de la demande des soins soient disponibles.

Il est attendu d’un système de santé qu’il propose de façon équitable des soins efficaces et efficients, continus, centrés sur la personne dans des services de proximité polyvalents, offrant une permanence des soins. Il assure la synthèse de tout ce qui concerne un patient donné. En France, le premier échelon est constitué des praticiens généralistes et du système de prévention : il est efficace mais peu efficient. Le système ne responsabilise aucun des acteurs. Le praticien prescrit, le malade consomme, et l’assurance maladie rembourse. Il existe de plus un cloisonnement très fort entre les différentes structures, ce qui rend la nécessité de coordination très forte.

Un système d’assurance maladie gère le risque maladie. La gestion du risque est au cœur d’un système global réunissant plusieurs acteurs qui sont les pouvoirs publics, les professionnels de santé, les établissements, les usagers, le système de santé. Selon une étude de la DATAR (juin 2001), les Français attendent du système de soins qu’il soit notamment éthique et de proximité.

Le service médical est en rapport direct avec les usagers et les professionnels de santé. Il a l’avantage à peu près unique dans ce champ d’activité d’être national. Il est reconnu au niveau des financeurs, adapté à la configuration du réseau de l’assurance maladie, et les praticiens conseils tirent une légitimité déontologique et éthique de leur inscription à leur Ordre professionnel. Les actions de santé publique des praticiens-conseils consistent à évaluer les risques en se positionnant comme un corps de contrôle externe au système de soins et à mener des actions de communication.

A cet effet, le partage du système d’informations de l’assurance maladie avec les professionnels dans le cadre d’un retour d’informations sur leurs pratiques et avec les assurés sociaux dans une optique de mesure de la qualité des soins dispensés est un apport considérable au développement d’une logique de santé publique. L’utilisation des bases de données existantes doit être mise au service de l’information sanitaire avec le but précis de donner des moyens à la prise de décision.

Cette logique doit s’accompagner d’une forte volonté de décloisonnement et de passerelles entre tous les acteurs du système. Il semble ainsi indispensable de poursuivre l’évolution transversale du système d’information en brisant les barrières culturelles et en luttant contre une sorte de "médicalo-centrisme" qui pousse à méconnaître l’apport essentiel de sciences et de disciplines telles que la Sociologie, l’Economie ou les statistiques au développement de la santé publique. L’identification des besoins de santé, qui est un élément essentiel du développement d’une politique globale de santé publique, ne peut être maîtrisée intégralement par le seul service médical dont ce n’est ni la mission essentielle ni la raison d’être. Les praticiens conseils ne pourront optimiser l’utilité des bases dont ils disposent et les mettre en cohérence avec les connaissances détenues par d’autres acteurs de la santé publique qu’en s’appuyant sur les apports de ces disciplines associées. C’est, à mon avis, bien plus une intégration synergique dans une démarche de santé publique globale respectant les limites institutionnelles et les attributions de chaque élément de cette mosaïque qu’une approche concurrentielle visant à mettre en valeur les qualités de tel ou tel corps professionnel qui permettra le développement attendu. Le Service médical peut aussi être amené à développer un partenariat avec les collectivités locales, et l’assurance maladie complémentaire. Je rejoins totalement en ce sens l’analyse de G. Kulling, notamment sur la prise en compte de la demande de santé en amont du système de soins et sur l’intégration de la promotion de la santé et de l’éducation en santé dans la gestion du risque maladie. Un positionnement fort du Service médical en tant qu’évaluateur externe, à la fois des situations existantes et des actions correctrices me semble être un atout à cette évolution attendue de l’Assurance maladie. Sa présence dans l’étude des pratiques de soins, les démarches qualité, la formation médicale, l’analyse des effets des modes de rémunération, et tout ce qui touche aux relations partenariales entre les professionnels de santé et l’assurance maladie est nécessaire dans le cadre d’une production d’expertise, d’aide à la décision clinique, d’évaluation des actions de santé.

Reste à définir le pilote de la cohérence de cette politique globale, mais il ne fait guère de doute que c’est une mission essentielle de l’Etat. Quant au niveau territorial auquel elle doit s’exercer, l’approche régionale semble devoir être retenue pour la maîtrise des risques et du contrôle des dépenses. C’est aussi un endroit privilégié pour mettre en œuvre des lieux d’expression large pour renforcer le débat et travailler sur les déterminants de la santé issus du système de soins.

Les responsables politiques sont parfaitement conscients désormais qu’il existe des actes médicaux utiles et des actes médicaux inutiles. La volonté de promouvoir la démocratie sociale sera utilement étayée par des études relatives au fonctionnement du système de santé et de la qualité des soins qui y sont dispensés, d’autant plus que la régulation macroéconomique de l’ONDAM est désormais très discutée. Le praticien conseil, par ses actions de contrôle et d’évaluation, est un acteur déterminant pour lutter contre l’asymétrie de l’information entre le producteur et le consommateur de soins. Il est en effet l’un des seuls, dans la sphère des professionnels de la santé publique, à être en contact permanent et légitime avec les usagers du système de soins.

En conclusion, le développement d’une approche multidisciplinaire au sein même du Service médical me semble plus pertinent que la volonté de créer des filières étanches. L’apport de la conduite de projets apparaît également essentiel pour mettre en cohérence et valoriser l’ensemble des compétences qui constituent le paysage de la santé publique. Selon le vieil adage qui veut que qui trop embrasse mal étreint, la plus grave erreur serait probablement de penser que les praticiens conseils possèdent par définition l’ensemble de ces compétences et qu’il ne leur est pas utile de s’ouvrir à l’extérieur.

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