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Propositions d’orientations pour Anasys - Borgès Da Silva Ge (2002)

Anasys est-elle une association de sentinelles placées aux confins de l’empire du quotidien, guettant les prémices du changement pour l’apprivoiser ? C’est possible. Aujourd’hui notre association veut aller au-delà de cette position statique. Accompagnant l’activité des praticiens-conseils de tous les régimes de sécurité sociale, Anasys devient un élément moteur du changement qui se dessine dans le système de santé. Ensemble, nous nous donnerons progressivement les orientations nous permettant de comprendre, de maîtriser le changement, et, à notre mesure, de le décider.

I - Les déterminants que nous repérons comme structurant l’avenir du système de santé

C’est à travers notre vision de l’évolution du système de santé que nous fixerons des orientations à Anasys. Il nous faut donc expliciter les déterminants participant à construire le futur.

La période d’après-guerre a vu apparaître deux déterminants fondamentaux : la quasi-généralisation de la solvabilisation des soins et la transition épidémiologique. Ce terme désigne cette époque où la prévalence des maladies chroniques ou dégénératives et le poids de celles-ci dans la mortalité ont remplacé progressivement ceux des infections. La transition épidémiologique majore la charge qui pèse sur la protection sociale. Elle contraint le système à évoluer rapidement pour adapter ses infrastructures, notamment hospitalières, aux nouveaux besoins. La recrudescence de la tuberculose ou l’apparition de nouvelles infections (SIDA, ESB) ont une incidence trop faible pour changer cette analyse. L’éducation alimentaire et l’hygiène de vie pourront faire diminuer l’incidence des maladies chroniques et apporter des gains d’espérance de vie.

La place des personnes âges dans la répartition démographique se majore. Si la durée de vie sans incapacité ne progresse pas comme la longévité, la dépendance pourrait alors devenir une véritable pandémie.

Depuis les années 1970, et notamment avec l’evidence-based medicine, le déterminant de la décision clinique est de moins en moins l’opinion du grand professeur ou bien même du médecin isolé. La décision clinique se base de plus en plus sur les faits scientifiquement établis. Le professionnel doit, de plus en plus, faire appel à l’expérience collective de ses pairs. Depuis les années 1995, les nouvelles technologies d’information et de communication facilitent les échanges.

Depuis l’après-guerre, l’accélération technologique est constante dans le domaine de la santé. Le professionnel a de grandes difficultés à maîtriser son information. L’évolution des coûts échappe à toute régulation.

Le consumérisme se développe, pour le meilleur et pour le pire. L’usager du système de santé exige de plus en plus d’informations. Il peut s’impliquer et pourrait se responsabiliser. La notion de démocratie sanitaire caractérise ses nouveaux droits. L’asymétrie d’information, qui est une des justifications de la présence d’un tiers contrôleur de la relation médecin-malade, existe de moins en moins pour les classes sociales les plus aisées . Les nouvelles technologies de l’internet sont à présent capables de mettre à la disposition du public les informations qu’il demande. Des moteurs de recherche de plus en plus performants l’aide efficacement à les trier. Avec la mise à disposition du public des fiches d’accréditation des établissements hospitaliers par l’ANAES, le fléchage du système de santé en est à ses balbutiements.

Le système de santé n’a plus une évolution autonome. Son devenir est en interaction avec d’autres systèmes. La construction de l’Europe incite à la convergence des systèmes de santé nationaux. L’importance de la protection de l’environnement pour la santé fait à présent partie de la conscience collective.

Des indicateurs montrent que les inégalités de santé s’accroissent en France. La CMUC apporte l’accès aux soins mais ne résout pas l’accès à des soins de qualité et à la santé. Cet accès reste dépendant de nombreux facteurs dont le comportement des professionnels de santé et celui des consommateurs. Les problèmes de santé des migrants, la réduction des inégalités de santé avec les Pays d’Europe centrale et orientale (PECO), les Nouveaux états indépendants (NEI) ou encore avec le tiers-monde sont de plus en plus prégnants.

Les professionnels de santé prennent conscience de la nécessité de gérer eux-même l’évaluation de la qualité des prestations qu’ils fournissent.

La santé publique sort de sa marginalité. Les entrepreneurs prennent conscience de l’importance de l’épidémiologie et de la santé communautaire. Il en résulte des tentatives de détournement de notre activité à leur profit. Insidieusement, les fabricants de tabac incitent les épidémiologistes à des exigences plus fortes en matière de bonne pratique (1). Ces excès de rigueur enlèveraient toute validité à la plupart des études montrant la nocivité du tabagisme passif... Les entrepreneurs des nouvelles technologies incitent à la diffusion des recommandations de bonne pratique et deviennent des défenseurs de la gestion des risques sanitaires. La médecine factuelle est porteuse de développements importants pour le marché de l’informatique. Les professionnels de santé publique auront à veiller aux motivations des choix de priorités (développement de l’informatique ou intérêt pour la santé) pour ne pas se laisser influencer.

II - Comment se situe Anasys dans les courants de pensée du monde de la santé

Michel Foucault attribue à Freud la déclaration comme quoi l’Homme aurait subi trois grandes blessures narcissiques depuis le Moyen âge. Elles lui vinrent de :
-  Galilée qui lui apprit que son territoire n’était pas au centre mais à la périphérie de l’univers
-  Darwin qui lui montra que son évolution était surtout liée au hasard et à la nécessité
-  Freud mis en évidence que son comportement était principalement dicté par l’inconscient.

Selon André Rougemont, le XXe siècle lui a porté une quatrième blessure narcissique : la mise en évidence de la prééminence des déterminants non médicaux sur la santé de la population. L’immense effort financier que l’homme consacre à ses soins curatifs ne lui permet pas d’obtenir les résultats qu’il escompte. Il est maintenant admis que le système de soins profite largement d’une imposture : l’amélioration de l’état sanitaire de la population doit plus à l’amélioration des conditions de vie qu’au système de soins. Cette blessure est si mal cicatrisée que les moyens qu’il accorde à la santé publique restent bien en deçà de ses propres nécessités. L’Homo medicus serait toujours enclin à un sentiment de prééminence sans partage, expliquant ses difficultés à revoir de façon sereine et rationnelle son système de santé. (2). Les investissements énormes déversés dans le secteur curatif ne produisent que des effets de plus en plus marginaux sur les indicateurs de santé de la population. Le taux de mortalité prématurée (avant 65 ans) reste encore élevé notamment en France. L’efficacité des surinvestissements du système de soins subit l’effet d’une rentabilité marginale. La seule voie possible reste encore l’action de promotion de la santé pour prévenir les accidents, les suicides, le tabagisme et les effets de l’alcool. Sur 60 000 décès évitables, 98% des dépenses consacrées à la maladie (128 milliards d’Euros en 2001) agissent sur le tiers d’entre eux, alors que les 2% restants sont consacrés à la prévention et à l’éducation pour la santé et intéressent les 40 000 décès évitables par une prévention du risque individuel (3).

Comment ont évolué les conceptions sanitaires ? Jusqu’au XVIIIe siècle la médecine se basait sur simples spéculations (4). Au XIXe siècle, on rapprocha les lésions anatomiques des observations cliniques précédant la mort. Ainsi on identifia des entités-maladies. Ensuite on développa des théories physiologiques considérant la maladie comme un trouble fonctionnel. Il résulta de cette approche le concept biologique de la maladie. Celle-ci est définie par des critères anatomiques, physiologiques et microbiologiques . On vécut sur l’illusion qu’en explorant les mécanismes des maladies on serait en possession du savoir permettant de déduire le traitement correct pour chaque patient. Cette conception mécaniste s’accompagna de certitude causale qui confina la santé publique dans un rôle de protection contre les épidémies.

Après la seconde guerre mondiale, la combinaison d’une connaissance scientifique en pleine expansion, de technologies récentes et d’intérêts commerciaux importants entraîna un développement important de nouvelles thérapeutiques et de possibilités diagnostiques. Dans les années 1960, un nombre croissant de cliniciens a commencé à mettre en question l’efficacité des nouvelles drogues. Jusqu’alors, on affirmait que les effets cliniques des nouveaux médicaments pouvaient se déduire de l’étude, en laboratoire, de leur mécanisme d’action. L’école clinique critique rechercha des preuves empiriques directes de leur efficacité sous la forme d’essais cliniques contrôlés. L’intérêt pour la recherche clinique et pour l’éthique aboutit à la déclaration d’Helsinki (Word medical association - 1964). Le champ d’application des essais s’étendit à l’introduction des nouvelles techniques préventives ou diagnostiques. Elles devaient démontrer leur efficacité par rapport à celles en usage. Une des révolutions du XXe siècle a été l’approche probabiliste de l’épidémiologie et le développement des biostatistiques.

A la fin du XXe siècle on imaginait encore que l’effort des médecins viendrait à bout de toutes les maladies. Les résistances microbiennes, la recrudescence de certaines affections naguère vaincues comme la tuberculose, l’émergence de maladies inconnues comme le SIDA, les fièvres d’Ebola ou de Crimée montrèrent que l’instabilité des systèmes, connue en physique, s’étend également à la médecine. Il apparut alors que le coûteux quadrillage sanitaire envisagé par les lois de santé publique de 1902 et la formation de bataillon de personnels soignants ne nous permettraient pas d’éradiquer les maladies. L’explosion du génie génétique, des greffes d’organes et de la procréation artificielle ont suscité une réflexion éthique sur le système de santé.

Depuis les années 1980, l’amélioration de la relation avec le patient a été préconisée. Le XXIe siècle ouvre le champ décisionnel aux associations d’usagers. La vision simpliste de la maladie, comme événement purement biologique, est battue en brèche. Les facteurs subjectifs et les interactions entre les déterminants sociaux, personnels et génétiques peuvent être appréhendés.

La vision du système de santé développée par Anasys est confrontée à deux paradigmes mécanistes différents Le paradigme déterministe biologique Ce paradigme déterministe se nourrit de certitudes cliniques et d’une vision de la cause des maladies comme étant uniquement un processus biologique. Avec le courant de pensée de la santé publique, Anasys défend une approche probabiliste et globale de la maladie où les facteurs de risque personnels ou sociaux sont autant de déterminants de l’affection (pour les professionnels de santé publique, l’étiologie de l’infarctus ne se réduit pas à une artère bouchée...). Dans la lutte contre les maladies, les facteurs de risque sont autant de cibles possibles que les déterminants biologiques. Le mode d’action contre les maladies apparaît donc autant curatif que préventif. Comme le disent B Lecorps et JB Paturet (7), "il est toujours difficile d’admettre que l’état de santé, à l’échelle d’une population, ne dépend que peu de l’activité du secteur sanitaire proprement dit. Mais ce dernier bénéficie de la visibilité immédiate de ses effets opposée à l’impossibilité d’englober tous les éléments en jeu dans ce nouveau paradigme de la santé où tous les secteurs de l’activité humaine sont convoqués pour répondre de leurs effets sur la santé".

Le paradigme conformiste Selon Donabedian (5), l’évaluation des actions de santé se conçoit sur le plan des structures, des procédures ou des résultats. Parmi les professionnels de la santé publique un courant de pensée mécaniste prévaut encore. Ce paradigme que nous appelons conformiste nous paraît véhiculé par la majorité des acteurs de la santé publique, dans l’administration de la santé. Pour ce courant, dans la mesure où les structures sont là et les procédures sont mises en œuvre, les résultats suivent. Parce que les structures de soins existent et leur accès est assuré, il est hors de l’entendement que la qualité des soins ne soit pas au rendez-vous. Donc l’évaluation des résultats n’aurait pas lieu d’être. L’évaluation des procédures, notamment par les producteurs de soins eux-mêmes, suffirait à assurer la qualité des soins. Ce courant de pensée que nous côtoyons au quotidien s’efforce de faire porter l’action, principalement, sur l’aménagement des structures et des procédures du système de soins. Quand les services sont en conformité avec le cahier des charges, les résultats sont supposés en découler, donc leur évaluation serait de peu d’intérêt.

Pourtant, même l’aéronautique subit les lois de la complexité des systèmes. Malgré tous les calculs des coefficients d’aérodynamisme, on essaye toujours les prototypes en soufflerie ! Le système de santé ne peut échapper à la nécessité de vérification a posteriori des résultats des actions de santé. Dans une étude récente, nous avons montré qu’avec la CMUC, l’accès aux soins et une prise en charge à 100% ne garantissaient en rien l’accès à la santé. Les bénéficiaires du régime général avaient de meilleurs résultats de soins alors que leurs modalités de prise en charge étaient moins complètes (6).

La pensée mécaniste en santé publique conduit les décideurs à se donner des objectifs situés dans le registre de la planification (nombre de lits ou de matériels d’imagerie par habitant) sans faire référence à la satisfaction réelle du besoin de santé. Puisque le bien fondé des structures et des procédures est évident, les résultats ne nécessiteraient pas d’être mesurés. Les résultats sont donc rarement considérés comme des objectifs de la politique de santé.

Ce paradigme intègre souvent un refus d’analyser la pertinence de la décision médicale. La validité de l’acte médical est alors considérée comme un postulat. Les causes de la variabilité de la décision médicale n’est pas objet d’étude. La pratique clinique est considérée comme un art alors qu’elle est devenue une technique. Le champ de la politique de santé se réduit, pour ces conformistes, à l’organisation du système de soins.

Face à ce courant de pensée mécaniste, nous considérons que la réalité n’est pas systématiquement déductible, ou acquise de fait. Nous sommes sceptiques devant ce qui coule de source et nous pensons utile d’évaluer les résultats des structures et des procédures de soins. La connaissance scientifique est liée à l’expérimentation ou à l’observation, elle ne peut résulter de déductions théoriques ou spéculatives. Les déductions non basées sur l’observation sont souvent empreintes d’idéologie et n’ont pas place dans le raisonnement scientifique. Combien de traitements ont été préconisés avant que l’on se rende compte de leur totale inefficacité ? Pourquoi n’en serait-il pas de même des préconisations en planification et en allocation de ressources ? La théorie naît de l’expérimentation. Ce processus de théorisation est fragile, il nécessite de multiples confirmations par répétition des observations et, bien sûr, diffusion de l’information ; d’où notre obligation de communiquer, de publier nos travaux et de les soumettre à la possibilité de réfutation par nos pairs. Par exemple, nous prouverons que nos modes d’action de modification des pratiques des professionnels fonctionnent qu’après en avoir multiplié les expériences et les mesures d’impact.

La prééminence du curatif sur le préventif réduit la place qui devrait revenir à la santé publique dans l’allocation de ressources du système de santé. Le courant conformiste de la santé publique sent confusément l’incohérence des répartitions du budget de la santé au détriment de la prévention et de la promotion de la santé. Cependant, sa vision uniquement centrée sur les structures et les procédures ne lui permet pas de montrer le déficit de performance du système de soins. L’argumentation employée pour justifier ses engagements se place au mieux sur un plan éthique, souvent sur un plan subjectif, parfois sur un plan émotionnel ou corporatiste. Nous verrons plus loin comment nous pouvons aider ce courant en lui apportant l’analyse objective du système de santé dont il a besoin.

La pratique de la prévention secondaire et tertiaire appartient peu aux professionnels de la santé publique même s’ils sont en mesure de la théoriser le mieux. Ces modes de prévention relèvent de l’exercice de professionnels du soin. Du fait de la connotation curative de ces modes de prévention, le choix juste, mais confus et peu raisonné, de défendre la place des actions de prévention contre l’idéologie curative dominante peut porter le courant conformiste à une certaine défiance lorsqu’il s’agit d’intégrer la prévention secondaire et tertiaire dans la politique de santé publique.

La confrontation des paradigmes n’est pas une lutte armée. Elle se fait naturellement par la pratique quotidienne et la communication. Un des paradigmes s’imposera quand l’autre ne sera plus, de toute évidence, en cohérence avec la réalité. Il nous suffit donc de poursuivre notre pratique et de la diffuser pour que notre mode d’approche du réel s’impose. C’est pourquoi l’objectif principal d’Anasys consiste en la promotion des analyses du système de santé.

III - Les orientations d’Anasys

Pour décider de son futur, Anasys fixera des orientations à son action. A travers ses orientations, Anasys participe à construire de nouvelles références culturelles professionnelles pour les praticiens conseils.

A) Orientations générales

Anasys aide le mouvement de la santé publique à se déterminer sur des faits L’apport d’Anasys dans le mouvement de la santé publique, c’est sa capacité d’approche des résultats du système de santé. Avec les travaux d’analyse des résultats des soins, nous montrons que la performance du système se mesure. Nous pouvons démontrer, par des faits objectifs, que le système de soins est dispendieux et souvent peu efficace. Les coûts marginaux pour améliorer la santé par le système de soins sont bien plus importants que ceux nécessaires pour des résultats équivalents pour la prévention et la promotion de la santé.

Anasys montre que l’amélioration des performances du système de santé passe par un développement de la prévention et de la promotion de la santé Par la promotion de l’analyse du système de santé nous faisons avancer l’idée que la performance du système de santé peut se mesurer efficacement. Par delà nos démonstrations, nous accompagnons le mouvement de la santé publique dans son incitation à montrer que pour une meilleure efficience, un nouveau partage des allocations de ressources du système de santé doit se faire à l’avantage de la prévention et de la promotion de la santé.

Anasys estime nécessaire la promulgation d’une loi de programmation pluri-annuelle en santé publique pour une clarification des choix et des objectifs des décideurs. La politique de santé implique la formalisation d’objectifs portant sur l’amélioration de l’état de santé de la population, mesurés par des indicateurs définis. Elle ne peut se limiter à se fixer des objectifs de performances de services, de mise en place de structures et de procédures, ou de coût du système. Cette loi devrait développer la prévention active, inciter à la définition de références de bonnes pratiques en prévention et à leur mise en œuvre.

Anasys préconise le développement des audits externes du système de soins L’audit externe permet d’analyser les résultats des soins. Ces audits sont utiles aux décideurs institutionnels pour piloter le système de soins. Ils permettent aux producteurs de soins de saisir la portée collective de leur pratique. Ils sont utiles aux producteurs et aux consommateurs de soins pour mieux flécher le système de santé.

Anasys préconise le retour des informations des audits externes vers les producteurs et vers les consommateurs de soins. L’obligation déontologique du retour d’informations est évidente et nous ne l’expliciterons pas. L’objectif de ce retour d’informations est d’obtenir une modification des pratiques inadéquates, fondées sur des processus subjectifs ou sur des intérêts personnels sans rapport avec la santé. L’efficacité du retour est à vérifier systématiquement. Donc sa mesure d’impact doit être constamment prévue.

Pour documenter ceux qui travaillent dans l’audit externe, Anasys recommande la mise à disposition des résultats de l’activité d’audit externe et la communication systématique des travaux signifiants. Notre processus de théorisation de notre pratique est à remettre en cause sans cesse. Il nécessite de multiples confirmations par répétition des observations. La diffusion de l’information est une obligation vis-à-vis de notre progression. La publication de nos travaux est un moyen de nous soumettre à la critique constructive de nos pairs. C’est par les échanges entre nous que nous déciderons ensemble de notre pratique future.

Anasys préconise la mise en œuvre de programmes d’intervention en santé publique, au bénéfice des communautés de malades. Ces programmes ont vocation à optimiser l’utilisation des modalités diagnostiques et thérapeutiques, en se basant sur les acquis les plus récents de la science. Les interventions visent à faire adopter, par les professionnels :
-  les méthodes recommandées par les sociétés savantes,
-  les méthodes recommandées par les agences d’évaluation
-  celles dont les performances ont été reconnues par la médecine factuelle à partir d’une lecture critique de la littérature médicale. Les usagers du système de santé peuvent aussi être la cible d’intervention visant à adopter une attitude rationnelle pour leur santé. Les méthodes d’intervention sont à expérimenter et à évaluer. L’impact de l’intervention doit être mesuré.

B) Préconisations sur nos pratiques professionnelles

La facilitation des échanges transversaux entre les praticiens conseils est fondamentale Pour vaincre l’isolement et faire évoluer les pratiques, les échanges d’expériences et de compétences sont indispensables. Développer notre tissu relationnel c’est développer notre capital social et par delà c’est la vitalité de notre profession qui progresse. L’annuaire des membres actifs d’Anasys permet de se connaître et de mettre ses compétences à la disposition des autres. Le forum d’Anasys, par messagerie électronique, est un moyen simple de communiquer directement avec la communauté des praticiens conseils, à partir d’un ordinateur professionnel ou bien privé. Ce forum permet, en continu, d’être informé de l’actualité en santé publique.

Les pratiques d’audit doivent être menées avec exigence de compétence des auditeurs et rigueur des méthodes. Le terme "audit" vient du latin audire : écouter. Selon Jean Raffegeau et coll (8), l’audit est un ensemble de technique d’information et d’évaluation mises en œuvre au sein d’une démarche cohérente par un professionnel afin de porter un jugement par référence à des normes et formuler une opinion sur une procédure ou les modalités de réalisation d’une opération. Le cadre de référence général du jugement de la performance est la qualité, l’efficience, l’efficacité, la conformité à la norme.

Les méthodes de l’épidémiologie et des sciences humaines sont complémentaires L’épidémiologie a développé des techniques souvent basées sur des questionnaires fermés et sur l’analyse statistique (démarche positiviste). Les sciences humaines ont mis au point des méthodes dites de recherche qualitative (démarche constructiviste) (9). Ces deux modes différents d’observation et d’analyse du réel permettent de mener, avec rigueur, les études les plus fréquentes. Ils sont souvent complémentaires.

Le dimensionnement des échantillons d’études a un fondement scientifique mais il a aussi un fondement dans l’utilisation rationnelle des ressources humaines. Les tailles d’échantillons ne peuvent donc pas être définies au hasard. Elles doivent être justifiées par le contexte de l’étude et par le mode d’analyse choisi (analyse statistique ou recherche qualitative).

La résolution des inégalités de santé est un des défis majeurs auxquels notre système de santé est confronté Chaque fois que cela est pertinent, les traitements de données doivent rechercher s’il existe des différences dans les modalités de prise en charge des personnes relevant de la CMUC par rapport à celles du régime général stricto sensu. Nos actions de modification des pratiques professionnelles ont à en tenir compte.

Pour écrire ce document, nous avons utilisé les références suivantes :

1 - Goldberg M. Les bonnes pratiques peuvent cacher de mauvaises intentions ! ou l’histoire incroyable (mais vraie) d’une manipulation de l’industrie du tabac. Bulletin de l’Association des épidémiologistes de langue française (ADELF) 2002 ;24:3-5.

2 - Rougemont A. La santé en Europe 1 : les politiques de santé. Genève : Centre européen de la culture ; 1999.

3 - Pomey MP, Poullier JP, Lejeune B. Santé publique. Paris : Ellipses ; 2000.

4 - Wulff, Andur Pedersen, Rosenberg. Invitation à la philosophie de la médecine. Montpellier (France) : Saurand médical ; 1993

5 - Donabedian A. Quality of care : how can it be assessed ? JAMA 1988 ;260:1743-8.

6 - Borgès Da Silva G, Minguet-Fabbri J, Orgebin JY, Herter G, Chanut C, Mabriez JC. Qualité des soins dentaires et inégalités sociales de santé. Rev Med Ass Maladie 2002 ;33 (3).

7 - Lecorps B, Paturet JB. Santé publique : du biopouvoir à la démocratie. Rennes (France) :ENSP ; 1999

8 - Raffegeau J, Dubois F, De Menonville D. L’audit opérationnel. Paris : Que sais-je ? - Presse universitaires de France, 2° édition ; 1989.

9 - Borgès Da Silva G. La recherche qualitative : un autre principe d’action et de communication. Rev Med Ass Maladie 2001 ;32:117-121

Bibliographie : Association des épidémiologistes de langue française. Guide de déontologie et de bonnes pratiques en épidémiologie. Paris : ADELF, 1997.

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