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Recherche d’un consensus sur la prise en charge des lombalgies et des lombo-sciatiques communes, à partir d’une revue de la littérature mondiale - Borgès Da Silva Ge, Borgès Da Silva Gi (2000)

Communication au congrès de l’Union européenne de médecine d’assurance et de sécurité sociale (Gand - Belgique - Avril 2000)

Plan

I - Importance épidémiologiques des lombalgies

II - Enjeux pour la santé du patient d’une prise en charge inadéquate : l’exposition inutile aux effets adverses des diverses procédures de diagnostic et de soin

III - Enjeux économiques pour le payeur d’une prise en charge inadéquate

IV - L’évaluation des résultats observés

V - Base consensuelle d’une conduite à tenir, à partir des données de la littérature

VI - Ecarts entre pratiques et référentiels

Conclusion

Introduction

Les lombalgies ont un coût socio-économique lié à l’engagement de la collectivité à financer tout ce qui est ordonné par le prescripteur ainsi que toutes les prestations, pensions et rentes admises par le médecin conseil. L’Assurance Maladie envisage d’obtenir une amélioration de la prise en charge des patients. Nous avons réalisé cette recherche pour préparer cette intervention. Les données proviennent des informations fournies par plus de 250 articles parus ces dernières années dans la presse médicale internationale. Il s’agissait de relever :
- l’importance des lombalgies et le résultat des soins
- les points qui faisaient consensus dans la littérature médicale
- l’évaluation des pratiques par rapport à ces points consensuels.

I - L’importance épidémiologique des lombalgies

Une étude du CREDES(1) montre qu’entre 1982 et 1992 le nombre d’épisodes lombalgiques a triplé en France. Les chiffres des Etats-Unis vont dans le même sens : l’invalidité lombalgique a augmenté 14 fois plus vite, entre les années 1960 et 1980, que la population. Le coût d’indemnisation de ce motif d’invalidité y a été multiplié par 27, alors que le coût de l’invalidité toutes causes confondues n’était multiplié que par 3,5.

L’incidence annuelle des lombalgies dans la population générale adulte française est estimée entre 5 et 10% (2). L’incidence de la hernie discale estimée grossièrement par certaines études serait de 0,1 à 0,5% par an dans une population âgée de 25 à 65 ans (2).

II - Enjeux pour la santé du patient : une prise en charge inadéquate l’expose aux effets adverses des diverses procédures de diagnostic et de soins.

- Les prescriptions prolongées d’AINS (y compris d’aspirine) peuvent concerner près d’un quart des lombalgiques au-delà du premier mois. Ces prescriptions souvent inutiles, exposent à des risques d’ulcérations gastriques, de poussée tensionnelle, d’insuffisance rénale, d’interactions médicamenteuses (anticoagulants) et d’aplasie aiguë (Phénylbutazone).
- La corticothérapie générale, qui n’a pas d’utilité prouvée, expose, en particulier, à des risques gastriques.
- Les myorelaxants contiennent des benzodiazépines dont les effets adverses peuvent être majorés par la prescription concomitante de cette même classe thérapeutique. On trouve une consommation de psychotropes chez un tiers des patients ayant bénéficié d’un scanner.
- Les manipulations vertébrales peuvent entraîner un syndrome de la queue de cheval, l’aggravation d’une radiculalgie, avec parfois formation d’une hernie discale.
- La multiplication des séances de kinésithérapie peut être inutile. Cette multiplication pourrait créer une dépendance du patient. La pratique de kinésithérapie pendant la période aiguë n’a pas fait la preuve de son utilité. elle est cependant souvent prescrite (30% des épisodes aiguës).
- La réalisation inutile d’examens d’imagerie permet d’objectiver, jusque dans 25% des cas, des hernies discales non responsables de la symptomatologie. L’impact psychologique de cette découverte peut, à terme, conduire le patient à une intervention chirurgicale inutile.
- La réalisation d’interventions chirurgicales non justifiées a des conséquences qui engagent l’avenir fonctionnel du patient.
- Les prescriptions abusives d’arrêts de travail trop longs aboutissent à une désinsertion sociale et professionnelle du lombalgique.

III - Enjeux économiques pour le payeur d’une prise en charge inadéquate

Le coût financier de la prise en charge médicale de la lombalgie en France est estimé à environ de 2 milliards d’€ (source CNAMTS). Cette pathologie justifie 2,5% de l’ensemble des prescriptions médicamenteuses, 8% de l’ensemble des explorations radiologiques, 30% des prescriptions de rééducations, 16% des actes thérapeutiques chirurgicaux. Une étude menée sur les données PMSI en région aquitaine estime que le risque annuel moyen d’être opéré pour hernie discale serait de 1 pour 1000. Une étude suisse montre que plus d’un tiers des interventions sont inopportunes (3) (4). La lombalgie serait responsable de 12 millions de journées d’arrêt de travail en maladie et 3,6 millions en AT. Elle est responsable de13% des AT et constitue la troisième cause d’entrée en invalidité. En 1991, 5600 assurés ont bénéficié d’un taux d’IPP moyen de 7,8% (5).

Les procédures inutiles de diagnostic et de soins, ont un coût pour l’Assurance maladie. Ce coût est majoré par le financement des conséquences, des complications et des séquelles éventuelles.

IV - Evaluation des résultats observés

1) Evaluation des résultats des traitements médicaux

Lombalgie aiguë bénigne : dans une étude de suivi à court terme, 90% des patients consultant en première intention pour une lombalgie bénigne apparue depuis moins de 72 heures ont guéri en moins de 2 semaines avec un traitement par paracétamol non associé et éventuellement du repos. Par ailleurs, selon une synthèse de la littérature 40 à 50 % des épisodes douloureux lombaires répertoriés en milieu professionnel durent moins de 24 heures, et 40 à 70 % d’entre eux durent moins d’une semaine.(6)

2) Comparaison des résultats des soins selon que le suivi d’une lombalgie aiguë est assuré par six types de médecins différents

Une étude en Caroline du Nord (7) a suivi, au-delà de 24 semaines, 1555 patients présentant un premier épisode de lombalgie depuis moins de 10 semaines. Ces patients sont suivis par un généraliste de ville ou rural, un chiropracteur de ville ou rural, un chirurgien orthopédiste ou un généraliste d’HMO. Elle ne constate aucune différence selon le type de médecin dans la durée pour obtenir la récupération fonctionnelle ou complète, et la reprise du travail. Le coût total moyen est plus élevé pour les chirurgiens et les chiropracteurs, il est le plus bas pour les généralistes de HMO. La satisfaction des patients était la plus forte chez ceux qui se rendaient chez les chiropracteurs.

3) Comparaison du traitement chirurgical et non-chirurgical

Une étude américaine (8) sur 507 patients répartis en trois classes de gravité montre, à un an, une amélioration par la chirurgie chez les patients des deux groupes les plus graves. Il n’apparaît pas d’avantage dans le groupe des patients ayant une symptomatologie plus modérée. L’interprétation de ces résultats doit tenir compte du fait que la chirurgie n’était pas appliquée de manière aléatoire. Le suivi à long terme de patients dont la lombo-sciatique discale était initialement justiciable de chirurgie montre qu’après 1 an, l’évolution clinique est peu différente entre les patients opérés et ceux qui n’ont reçu qu’un traitement médical symptomatique (9).

4) Les résultats de la chirurgie

Les équipes qui publient leurs résultats sont souvent les meilleures équipes. Elles rapportent un bon résultat dans 56 à 92% des cas. La reprise du travail pourrait être effective dans 75% des cas. Des études ont montré (10) que pour les sciatiques hyperalgiques ou paralysantes la chirurgie s’imposait. Pour les sciatiques d’intensité moyenne, le résultat à un an était plus efficace que le traitement conservateur mais à dix ans le résultat des deux méthodes est semblable. L’auteur conclut que l’essai raisonnable du traitement conservateur doit être au minimum de deux à trois mois. Dans les sciatiques peu intenses, il faut se garder de précipiter la chirurgie, qu’elle soit percutanée ou à ciel ouvert ; la plupart de ces patients doivent être traités médicalement. Une étude suisse (3) sur 328 interventions dans deux hôpitaux universitaires montre, à un an, la perception d’un bon résultat dans 74% cas, une perception d’amélioration de sa santé dans 58%, une amélioration de la douleur dans 78%, un allégement du poste de travail pour 34% des patients. Un travail portant sur 673 opérés note 90% de succès dans les hernies rompues, 80% dans les hernies non rompues, et 60% dans les simples protrusions discales. Diverses études montrent qu’avec la discectomie conventionnelle les résultats à court terme (1an) étaient meilleurs que ceux du traitement conservateur et de la nucléolyse. A long terme (à partir de 4 ans), il n’y avait pas de différence dans la qualité des résultats entre le traitement conservateur et le traitement chirurgical.

5) Résultats de la chirurgie et traitement de ses échecs

Dans une étude suisse (4), le taux de récidive de la chirurgie à 10 ans est de 8%. L’auteur estime que dans le traitement des récidives il faut envisager un essai de traitement conservateur plus long. Une étude (11) rapporte qu’aux USA les patients souffrant de suite d’échec de la chirurgie lombaire représenteraient les deux tiers des consultations des centres anti-douleur. Le taux de réintervention après excision discale lombaire varie dans la littérature de 5 à 18%. Une évaluation faite dans une consultation de l’hôpital Beaujon (Paris) montre que parmi les patients consultant suite à un échec de la chirurgie, l’indication initiale était totalement ou partiellement erronée environ une fois sur deux. Une réintervention n’a été pratiquée que pour un sur six patients présentant une suite d’échec de la chirurgie. Le pourcentage d’échec et les aggravations augmentent avec le nombre de réinterventions.

6) Résultats du traitement médical dans les hernies discales

Certains travaux (12) ont montré la possibilité de régression spontanée de la hernie discale entre 12 et 30 mois.

V - Conduite à tenir la plus largement admise dans la littérature mondiale

Le premier tri des patients repose sur l’interrogatoire et l’examen clinique.

- L’hypothèse d’un cancer vertébral peut être éliminée chez les patients : o de moins de 50 ans, o sans perte de poids inexpliquée o dont les douleurs s’améliorent au cours du premier mois de traitement.
- L’hypothèse d’une infection vertébrale peut être éliminée en l’absence de fièvre, de suspicion clinique d’infection urinaire, cutanée ou respiratoire, de toxicomanie intraveineuse.
- L’hypothèse d’une fracture-tassement vertébrale peut être éliminée chez le patient de moins de 50 ans, ne prenant pas de corticothérapie au long cours, et sans traumatisme rachidien récent significatif.

Selon le type de lombalgie, un algorithme décisionnel peut être suivit durant son évolution

1) Lombalgie commune aiguë

Après avoir éliminé par la clinique l’éventualité de causes spécifiques : 1ère et 2ième semaines : Information du patient sur ces chances importantes de guérir en quelques jours (9 chances sur 10). Traitement antalgique et/ou anti-inflammatoire, arrêt de travail d’une semaine maximum. Pas de bilan para-clinique, ni de kinésithérapie. Reprise d’activité et reprise du travail éventuellement progressive. 3ième semaine : en l’absence d’évolution favorable, la prescription d’une radiographie simple du rachis lombaire peut être indiquée ainsi que des séances de manipulations vertébrales, si l’indication en est posée (dysfonction vertebrale segmentaire douloureux) en l’absence de contre-indication. En l’absence d’amélioration au bout d’un mois, celles-ci doivent être arrêtées. Si une composante dépressive est présente, l’indication d’une prescription d’antidépresseur peut être posée après réalisation du score de HARD. 4ième à 8-12ième semaines : poursuite du traitement antalgique. En cas de radiculalgie intense persistante, il peut être tenté des infiltrations épidurales de corticoïdes. L’électromyogramme n’a pas d’intérêt en pratique courante. La réalisation d’un scanner, d’une IRM, d’une saccoradiculographie ne sont pas justifiées. Les traitements suivants ne sont pas recommandés : diathermie, massages, ultrasons, laser cutané, stimulation électrique, neurostimulation transcutanée, traction vertébrale, technique de " biofeed-back ", injections intramusculaires ou intra-articulaires d’anesthésiques locaux sur le site de points douloureux paravertébraux( trigger points), injections de diverses substances (notamment sclérosantes) dans les structures ligamentaires vertébrales, infiltrations d’anesthésiques locaux ou de corticoïdes au contact des facettes articulaires du rachis, utilisation de l’acupuncture avec et sans rotation des aiguilles ou application de courant électrique (TG2). Les antalgiques morphiniques n’ont pas de place dans le traitement de la lombalgie commune (TG6). Dès la quatrième semaine, le médecin du travail pourrait être impliqué dans le suivi du patient par une réinsertion dans son lieu de travail pour des tâches allégées, sur un temps réduit, visant à éviter la rupture avec le milieu professionnel.

2) Lombalgie commune chronique

Ce sont des lombalgies, sans cause spécifique, dont la douleur dure depuis plus de trois mois. Différentes procédures de soins peuvent être indiquées : antalgiques, manipulation vertébrale (si l’indication spécifique est posée), infiltrations des articulaires postérieures ou intrarachidiennes. Une prise en charge multidisciplinaire en centre spécialisé (3 à 6 semaines), orientée vers la réinsertion professionnelle, peut être indiquée chez les patients motivés et traités correctement par d’autres méthodes sans résultat. Quinze séances de masso-kinésithérapie sont suffisantes pour juger de leurs résultats. Elles consistent en une rééducation à l’effort et doivent être suivies d’une auto-rééducation. Il faut éviter les prescriptions fleuves (30 à 40 séances) sans évaluation. La prescription de courtes séries dans les mois et les années qui suivent peut être justifiée. L’électromyogramme n’a pas d’intérêt en pratique courante. La réalisation d’un scanner, d’une IRM, d’une saccoradiculographie ne sont pas justifiées. L’implication du médecin du travail, préconisée en période aiguë, doit être maintenue.

3) Lombo-sciatique commune

En l’absence de trouble mictionnel et de déficit neurologique rapidement progressif, on peut conclure qu’il n’y a pas d’indication à une intervention chirurgicale relativement urgente. En présence des réflexes achilléens normaux, en l’absence d’anomalie de la force musculaire et de la sensibilité cutanée, on peut supposer que la sciatique est très probablement bénigne. Le but majeur de la prise en charge est de soulager la douleur. En phase aiguë, le repos au lit ne devrait pas dépasser 8 jours. Une association antalgique et AINS peut être prescrite pendant les 15ers jours. Les AINS devraient être ensuite arrêtés sauf si leur efficacité a été démontrée par une épreuve d’arrêt de quelques jours. Des infiltrations de corticoïdes peuvent être envisagées. Un lombostat rigide pourrait avoir une efficacité en phase aiguë, pendant 4 à 8 semaines. La radiographie standard n’est pas justifiée au début de l’évolution. Elle est nécessaire si la douleur s’aggrave ou persiste malgré le traitement au-delà d’un délai de deux semaines. La kinésithérapie peut avoir une place, après disparition de la radiculalgie, pour tenter de prévenir les récidives. Les manipulations vertébrales sont contre-indiquées dans les sciatiques discales typiques. Ce n’est qu’après 8 à 12 semaines de traitement médical conservateur, bien conduit et bien observé, sans résultat qu’un traitement percutané ou chirurgical peut être envisagé. Le traitement local peut être une nucléolyse à la chymopapapaïne (si la hernie n’est pas exclue), ou bien la discectomie ou la microdiscectomie. La chirurgie doit tenir compte des contre-indications psychosociales. Il ne doit pas y avoir d’intervention locale sans lésion objectivée par l’imagerie et des signes neurologiques en rapport. Une consultation multidisciplinaire à instaurer (chirurgien orthopédiste, rhumatologue, médecin d’orientation et de réadaptation professionnelle, médecin rééducateur, psychiatre) serait la plus habilitée pour décider si les ressources des traitements conservateurs ont été épuisées. L’IRM, le scanner ou la saccoradiculographie ne doivent être prescrit que dans le bilan précédant la réalisation d’un traitement local de la hernie discale. Ils permettent le diagnostic de sciatique non discale, ou de préciser le conflit disco-radiculaire quand le traitement local est décidé. Ces examens ne permettent pas un diagnostic de gravité ou d’évolution. Dans la mesure où il s’agit d’un bilan pré-opératoire, une consultation spécialisée a précédé la prescription du scanner. En cas de récidive, la répétition des examens d’imagerie n’est justifiée que si elle est susceptible de modifier la prise en charge thérapeutique. L’arthrodèse, en première intention est discutable. Selon le consensus nord américain, l’instabilité qui pourrait faire envisager son indication se définit par au moins 4 mm de translation antéro-posterieure en L3L4 et L4L5 ou 5 mm en L5S1, ou bien, plus de 11° de béance mesurée sur des clichés adéquats en flexion/extension. Les contre indications relatives sont à prendre en compte (tabagisme actuel, obésité, lombarthrose, moins de 12 mois d’arrêt de travail, facteurs psycho-sociaux, etc.) On ne doit plus réaliser des nucléorthèses à la triamcinolone.

A cette phase, l’électromyogramme n’a pas d’intérêt en pratique courante. Les tractions vertébrales sont inutiles. La prescription de vitamine B12 ou de corticoïdes par voie générale est sans intérêt. Les antalgiques morphiniques ne sont pas indiquées.

VI - Ecarts entre pratiques de prise en charge et référentiels

1) Evaluation de la prise en charge des lombalgies aiguës

Une étude de l’Université de Southampton (13) montre, dans sa région, les écarts de la pratique d’un échantillon de 166 généralistes par rapport à des recommandations de bonne pratique :
-  27% n’examinent pas les réflexes,
-  la majorité n’examine pas la force musculaire et la sensibilité.
-  quand leur examen porte sur des patients présentant un risque, 6% ne cherchent pas l’anesthésie en selle,
-  15% ne recherchent pas certains signes neurologiques.
-  42% ne donne pas de conseils sur les exercices du dos, et 34% sur l’activité physique ou sur les activités journalières. Un tiers des patients ont noté leur satisfaction pour la gestion de la lombalgie par une note égale ou inférieure à 4 sur 10. Les auteurs concluent par la nécessité d’appliquer les recommandations concernant les examens des patients et la mobilisation précoce.

2) Evaluation de l’adhésion à des référentiels d’utilisation de l’imagerie de la colonne lombaire

Une étude, sur un échantillon d’internistes et d’omnipraticiens américains, montre que ni la connaissance d’un guideline, ni le retour d’information sur leur pratique n’a eu d’impact sur la modification de leur pratique.

3) Evaluation des décisions d’intervention chirurgicale par rapport à un référentiel définissant le bien fondé de l’indication opératoire (3, 4). Une étude suisse (1997) utilise le référentiel portant sur les indications opératoires de la RAND Corporation. Sur 328 patients opérés pour hernie discale lombaire ou canal lombaire étroit dans deux hôpitaux universitaires (Lausanne et Genève), 38% des patients avaient eu une indication opératoire inappropriée. Parmi eux :
-  dans 52% des cas il s’agissait d’une durée insuffisante du traitement conservateur
-  pour 9% l’image radiologique n’était pas suffisamment probante
-  pour les 39% restants les raisons étaient multiples (durée de traitement conservateur insuffisant, signes radiologiques et neurologiques non probants).

4) Evaluation de la prise en charge de patients qui ont bénéficié d’un scanner, par rapport aux recommandations de la conférence de consensus sur l’imagerie de la sciatique commune.

Une étude a été réalisée par la Caisse Régionale du Nord (AMPI) sur 106 scanners du secteur libéral en 1991-1992. Les constatations sont les suivantes :
- le cliché standard préalable n’est demandé que dans 50% des cas.
- 18% des scanners se sont avérés normaux.
- 70% des patients n’ont pas consulté un rhumatologue avant la réalisation du scanner.
- Un traitement médical n’est pas retrouvé chez 30% des patients au cours des 4 mois précédant leur scanner.
- Seul 15% des patients ont eu une infiltration de corticoïdes.
- La conférence de consensus considère que le scanner doit être quasiment préopératoire. Le recours chirurgical est faible dans cette étude puisqu’il ne concerne que 14% de l’échantillon (dont un patient traité par chymonucléolyse).
- Chez 24,5% des patients, il a été trouvé une hernie discale. Ces patients sont au nombre de 26. 12 patients ont été opérés et les autres ont été traités médicalement. Parmi les 14 patients non opérés, un seul a pris un avis chirurgical après son scanner, 7 autres ont tout de même consulté un spécialiste (6 fois un rhumatologue et une fois un neurologue).
- Aucun élément à la disposition des auteurs ne permet de retrouver une différence nette dans l’évolution sous thérapeutique des opérés et des non opérés. Ils se demandent si l’objectivation d’une hernie discale chez certains patients cliniquement guéris ne risque pas d’entraîner à terme un geste chirurgical. L’impact psychologique de la réalisation d’un scanner " de paresse " ne doit pas, selon eux, être oublié (des études montrent qu’une hernie discale est décelée par le scanner chez 25% des sujets ne souffrant d’aucune symptomatologie).

5) Congruence entre la décision de réaliser une manipulation vertébrale par le chiropracteur et les guidelines américains qui en précisent l’indication (RE19)

Sur 1310 patients qui ont demandé des soins de chiropraxie, 1088 (83%) ont bénéficié d’une manipulation vertébrale. Pour 859 de ces patients, les enregistrements des données étaient suffisants pour déterminer si la manipulation était indiquée selon les recommandations professionnelles. Cet acte a été qualifié :
-  approprié dans 46% des cas,
-  incertain dans 25% des cas,
-  inadéquat dans 29% des cas. Les patients qui n’ont pas eu la manipulation ont été jugés comme faisant plutôt partie des cas pour lesquels l’indication n’était pas justifiée. Les auteurs concluent, par extrapolation, que les manipulations sont inappropriées dans un quart des cas.

Conclusion

De nombreuses études internationales montrent un fort taux de dysfonctionnements des systèmes de soins dans les réponses qu’ils donnent à la demande des patients lombalgiques. Nous ne pouvons pas ignorer les effets adverses des prises en charge inopportunes. Le poids économique de cette pathologie et l’amplitude relevée entre la pratique et les consensus professionnels permettent d’attendre un effet majeur, si les consensus étaient appliqués. Cet effet majeur porterait tant sur le bien-être de la population que sur la meilleure utilisation des ressources du système de santé Les médecins traitants et les médecins conseils ont la possibilité de privilégier ensemble une approche collective multidimensionnelle au bénéfice des patients. L’examen-conjoint, prévu par la législation quand l’affection dure depuis six mois (L.324-1), est le cadre approprié à sa prise en charge médicale et sociale.

De manière générale, les médecins conseils de sécurité sociale souhaitent développer leur intervention sur le système de santé pour obtenir une amélioration de la qualité des soins au bénéfice des patients. Leur rôle se situe, notamment, dans :
-  l’analyse du système de distribution des soins
-  la diffusion et la valorisation des consensus adoptés par les instances professionnelles
-  la vérification de leur mise en œuvre
-  l’évaluation de l’opportunité et du résultat des soins
-  la communication de leurs études aux professionnels de santé.

Références

(1) Credes : www.irdes.fr

(2) Costes J, Paolaggi JB Rev Epidem et Santé Publ. 1989 ; 37 : 371-83

(3) Larequi-Lauber T, Vader JP, Burnand B et al Appropriateness of indications for surgery of lumbar disc hernia and spinal stenosis Spine 1997 ; 22 : 203-9

(4) Reverdin A Le traitement chirurgical des syndromes radiculaires Méd et Hyg 1998 ; 56 : 606-12

(5) Fender P, Paita M, Benech JM Les chiffres de l’Assurance Maladie sur les lombalgies en 1991 Workshop on épidémiology of low back pain Paris, 1er et 2 octobre 1993

(6) Doubovetzky J (responsable du dossier) Traiter les lombalgies bénignes de l’adulte Rev.Prescrire 1997 ; 17 n°173 : 349-56

(7) Carrey TS, Garett J, Jackman A, Mc Laughlin C, Fryer J, Smucker DR The outcomes and costs of care for acute low back pain among patients seen by primary care practitioners, chiropractors, and orthopedic surgeons. N Engl J Med 1995 ; 333 : 913-917.

(8) Atlas SJ, Deyo RA, Keller RB, Chapin AM, Patrick DL, Long JM, Singer DE The Main Lombar spine study, part II. 1- year outcomes of surgical and non-surgical management of sciatica. Spine 1996 ; 21 : 1777-86

(9) Revel M, Loty B, Vallée C Traitement des lomboradiculalgies. Ancycl. Med. Chir (Paris) Appareil locomoteur 1994 ; 15-840-F-10 : 1-10

(10) Deburge A Lombalgies et lombosciatiques - Résultats des sciatiques opérées Cahier d’enseignement de la SO.F.C.O.T. 72° réunion annuelle : 56

(11) Lassale B Lombalgies et lombosciatiques - Traitement des échecs de la chirurgie Cahier d’enseignement de la SO.F.C.O.T. Paris Expension Scientifique Publication 1997 n°63 : 162-73.

(12) Lavignolle B Lombalgies et lombosciatiques - Discectomie lombaire percutanée : indications et limites Cahier d’enseignement de la SO.F.C.O.T. Paris Expension Scientifique Publication 1997 n°63 : 140-45.

(13) Little P, Smith L, Cantrell T, Chapman J, Landrige J, Pinckering R General practictioners’ management of acute back pain : a survey of reported practice compared with clinical guidelines. BMJ 1996 ; 312 : 485-88.

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