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Doctrine d’emploi des praticiens-conseils à l’hopital - Morel G (1998)

Intervention du groupe de réflexion d’Anasys sur l’hospitalisation au congrès de la SFSP le 2 juillet 1998

Le nouveau contexte créé par les ordonnances n’a pas été perçu à sa juste valeur ni par les services médicaux, ni par leurs partenaires. La synergie attendue de la conjonction de nouveaux pouvoirs et d’un nouveau partenariat ne s’est pas produite. Afin de faire avancer le débat, les membres d’ANASYS ont choisi de proposer une réflexion sur la doctrine d’emploi des praticiens conseils à l’hôpital, aux membres de la Société Française de Santé Publique réunis à Grenoble le 5 juillet 1998. La finalité de l’exposé était, à partir d’une description du cadre juridique et des modalités actuelles de travail des praticiens conseils, de mettre en évidence les imprécisions voire les contradictions et de proposer les rectifications à apporter pour répondre aux enjeux. Les ordonnances ont transformé les services médicaux en véritable corps d’investigations et d’interventions. Ils ont désormais une légitimité pour analyser tous les aspects du système de soins (prestations, professionnels, structures) et pour participer à toutes les étapes de la gestion des risques menée par les caisses. Fortement impliqués par la loi, les services médicaux ont, en contrepartie, des obligations de résultats.

le cadre juridique

La doctrine d’emploi des praticiens conseils repose sur des droits attribués pour remplir des missions, dont le champ n’a cessé de s’étendre depuis l’origine. Quatre étapes sont essentielles dans cette accession à la légitimité :
- l’arrêté du 15 décembre 1977 qui fixe les procédures de classement des établissements privés et prévoit une analyse du fonctionnement au cours de visites paritaires.
- le décret de novembre 1984 qui octroie aux services médicaux le droit d’entrée à l’hôpital et lui assigne une mission d’analyse des services pour émettre un avis dans le cadre de la campagne budgétaire.
- la mise en œuvre du PMSI consécutivement à la loi hospitalière de juillet 1991, prévoit un accès pour les services médicaux chargés de valider avec les médecins-inspecteurs de santé publique la fiabilité des données et de les analyser
- enfin les ordonnances d’avril 1996 consacre le rôle légitime des services médicaux en tant qu’acteurs à part entière dans le domaine hospitalier : Ils deviennent membres de droit de l’ARH, instance régionale qui concentre désormais toutes les compétences stratégiques, budgétaires et de régulation en matière hospitalière.Leur présence au sein de cette agence est garante de la prise en compte des paramètres qualitatifs et techniques médicaux que seuls les membres du corps médical de l’ARH et tout particulièrement les services médicaux sont en mesure de lui apporter. Ils sont, de droit, fortement impliqués dans le nouvel outil de pilotage et de régulation : le contrat d’objectifs et de moyens. Levier de la réforme, ce contrat doit permettre les restructurations nécessaires à l’application du SROS en tenant compte du volet « qualité » à trois niveaux (qualité et sécurité des soins dans l’établissement, prise en compte des priorités de santé publique, délai de demande d’accréditation). L’implication des services médicaux dans les contrats d’objectifs et de moyens repose sur une double légitimité juridique : la participation à l’avis préalable de l’Assurance maladie, et l’avis donné en commission exécutive de l’ARH. Les activités légales attribuées aux services médicaux pour jouer le rôle qui leur est dévolu par les ordonnances sont définies par l’article L 315-1 du code de la sécurité sociale complété par la circulaire d’orientation du Médecin conseil national et du directeur de la CNAMTS pour le régime général. Les services médicaux sont habilités à donner des avis individuels ou collectifs portant sur l’ensemble des prestations et à analyser l’activité des établissements et des professionnels. Dans le domaine hospitalier, ils doivent ainsi : Apprécier l’adéquation de l’offre aux besoins, Évaluer le fonctionnement des structures, vérifier la régularité des facturations.

adaptation au nouveau contexte

Pour appréhender la place, le rôle et les missions actuelles des services médicaux, il faut les repositionner dans le nouveau contexte.
- ils doivent s’intégrer dans le nouveau dispositif mis en place : prise en compte des priorités de santé publique dans l’allocation des moyens et de la qualité des soins dans le processus de régulation par le biais de la contractualisation.
- Ils doivent prendre en compte, pour ce qui les concerne, les priorités définies dans la loi de financement : Améliorer la santé de la population. Améliorer l’efficacité du système de soins notamment par une recomposition du tissu hospitalier. Les services médicaux sont fortement impliqués pour apprécier le besoin réel de la population (ils savent évaluer médicalement ce besoin comme en témoigne l’enquête GAIN relative aux soins de suite et de réadaptation) ils sont habilités à évaluer la qualité des soins dispensés (respect des normes de sécurité, application des recommandations de bonne pratique) et du service rendu (outil « évaluation comparative des services hospitaliers »). Ils doivent répondre aux besoins spécifiques de l’Assurance maladie dans le cadre de la convention d’objectifs et de gestion en prenant une part déterminante dans la politique de gestion des risques. Ils doivent s’approprier les remarques de la Cour des comptes qui les place dans une prospective forte, « devenir l’acteur central de la maîtrise médicalisée des dépenses reconnues par l’Assurance maladie ». L’actualisation des finalités et des missions du service médical formalisée dans la circulaire 3.98 répond à ces exigences nouvelles. 4 objectifs opérationnels sont définis : 1- Contribuer à la connaissance de l’offre et à l’analyse des besoins, 2- Évaluer l’activité des professionnels et des établissements, 3- Intervenir pour ajuster et corriger les pratiques, l’organisation, la planification, 4- donner des avis individuels sur des demandes de prestation. La responsabilité des services médicaux est affirmée : évaluer la qualité des soins telle que définie par l’OMS, la finalité des services médicaux est claire : promouvoir la qualité des soins.

les apports liés à la spécificité des services médicaux

La valeur ajoutée qu’ils peuvent apporter repose sur des potentialités techniques, structurelles et juridiques auxquelles il faut ajouter un devoir éthique.
- la diversité des services médicaux sur le plan technique, qu’il s’agisse de formation initiale (spécialistes, internes, praticiens hospitaliers) ou de formations complémentaires (statistiques , santé publique, évaluation, droit, informatique) constitue un atout indiscutable. Leur structure et leur importance numérique, permettent une mobilisation rapide et harmonisée sur l’ensemble du territoire.
- la notion de secret médical partagé entre le médecin soignant et le médecin conseil est prévue par la loi et permet aux services médicaux d’accéder à l’information la plus fine.
- La structure des systèmes d’information est telle que seule l’Assurance maladie a aujourd’hui la possibilité d’articuler les données relatives aux soins dispensés à un patient. Les services médicaux ont la maîtrise d’informations spécifiques issues du codage ou de leur propre système d’information. Leur approche du système de soins repose sur une référence, le malade bénéficiaire (porte d’entrée dans le système) et un avis fondé sur l’examen du malade et du dossier médical. Cette particularité leur permet d’apporter les compléments indispensables à l’analyse des données déclaratives.
- L’Assurance maladie financeur et assureur, se doit d’être vigilante dans la gestion des fonds de la collectivité, mais aussi de veiller à ce que les bénéficiaires de l’Assurance maladie aient accès aux meilleurs soins au meilleur coût.

illustration des activités récemment mises en œuvre

Deux ans après la mise en place du plan Juppé qu’en est-il de « la participation efficace des services médicaux à la politique hospitalière » ?
- Dans le domaine de la planification : Elaboration des SROS : La contribution des services médicaux au pilotage du SROS est effective. Ils participent à l’équipe projet et co-animent les groupes thématiques médicaux. Les enquêtes de terrain : Il est regrettable que celles-ci soient restées pour l’essentiel déclaratives. En effet, si les enquêtes déclaratives sont nécessaires (elles responsabilisent les professionnels), elles ne sauraient être suffisantes. L’évaluation externe relevant de la responsabilité des services médicaux n’a pas été réellement appliquée (omission ou volonté délibérée ?). Mise en œuvre des SROS : les contrats d’objectifs et de moyens. Les services médicaux sont directement et fortement impliqués dans l’instruction des contrats d’objectifs et de moyens. Ils réalisent, si nécessaire, une évaluation du fonctionnement de la structure et une analyse de l’activité. Ils donnent un avis sur l’engagement de l’établissement en matière de qualité des soins (clarté des objectifs, qualité des indicateurs).
- Procédures de classement : Les services médicaux analysent le fonctionnement médical : adéquation des malades, opportunité des stratégies diagnostiques et thérapeutiques, continuité des soins.
- Contrôle de régularité des facturations et des pratiques : les praticiens conseils apportent l’éclairage médical indispensable pour vérifier le respect de la réglementation : nomenclatures (NGAP, NABM, TIPS), accord tripartite relatif à la chirurgie ambulatoire, facturation en chirurgie coûteuse, respect des RMO...
- Visites de conformité : Les médecins conseils apprécient, conjointement avec la DDASS, la conformité de la réalisation au projet CROSS et aux normes médico-techniques.

les services médicaux exploitent-ils toutes leurs potentialités ?

L’impact attendu de la création des ARH est une orientation et un contrôle de l’offre de soins par une démarche de « mise en réseau » des acteurs régionaux de santé. La complémentarité des deux pôles médicaux de l’ARH (Etat - Assurance maladie) voulue par le législateur, est incontestablement un gage de réussite de la démarche, tout autant que chaque partenaire exerce dans son champ de compétence et exploite à fond ses potentialités et ses spécificités. Après un an de fonctionnement réel des ARH, on ne peut que constater, c’est en tout cas la position de l’ANASYS, que les potentialités des services médicaux sont insuffisamment exploitées. La valeur ajoutée que l’on peut attendre de ses interventions peut être et doit être largement améliorée. Parce qu’ils sont capables d’une plus grande efficacité, les services médicaux doivent substituer aux enquêtes conjointes déclaratives, réalisées avec les médecins inspecteurs, des enquêtes articulées. Celles-ci, basées sur l’examen du bien fondé médical des soins et de leur résultats, permettraient aux praticiens conseils d’apprécier des aspects fondamentaux non investigués par le PMSI tout en assumant leurs responsabilités en matière de qualité des soins et en répondant aux besoins spécifiques de l’Assurance maladie.

le devenir des services médicaux

Dans ce contexte nouveau, complexe et évolutif, les services médicaux doivent faire face à deux enjeux :
- devenir l’acteur central de la maîtrise médicalisée des dépenses reconnues par l’Assurance maladie
- apprendre à gérer un partenariat régional nouveau prenant en compte deux principes : mise en œuvre d’une complémentarité réelle Etat/Assurance maladie, respect des objectifs et des missions assignés aux services médicaux. Les services médicaux doivent apporter leur contribution à l’amélioration de l’efficacité du système de soins. Ils ont désormais une légitimité, des objectifs et des missions précises. Ils ont la capacité de relever le défi.

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