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La gestion des risques à l’hôpital : une nécessité - Goguey M (1999)

Hôpital lieu de soulagement des maux voire de guérison des affections mais aussi hôpital lieu de tous les dangers où des patients encourent trop souvent des risques au-delà de ceux qui sont tolérables, c’est à dire au-delà de ceux générés par l’évolution de leur propre maladie ou par les soins appropriés de celle-ci. PRIMUM NON NOCERE est la règle humaniste fondamentale qui devrait guider chacun des acteurs d’un établissement de santé quel qu’il soit (directeur, administratif, médecin, soignant, etc...).

LES RISQUES A L’HÔPITAL :

Le risque peut être défini comme la probabilité de survenue d’un événement indésirable causant un préjudice au patient (mais aussi au soignant voire au visiteur). Le risque zéro n’existant pas il convient de ne pas atteindre le stade du danger qui peut être défini comme un seuil de risque jugé arbitrairement ou subjectivement inacceptable.

Il existe deux types de risques dans les établissements de santé :

- les risques "réglementés" : comme ceux liés à l’incendie, la construction, l’anesthésie, l’utilisation des produits sanguins labiles, le risque infectieux, le risque médicamenteux, les risques liés aux dispositifs médicaux, etc... Ces risques sont théoriquement gérés par les établissements dans le cadre d’une sécurité réglementaire organisée (ex : sécurité anesthésique, hémovigilance, CLIN, pharmaco-vigilance, matério-vigilance, etc...). Il s’agit d’une étape légale indispensable qui s’impose aux établissements. Mais une gestion optimale de ces risques réglementés n’entraînent pas pour autant l’absence de risques à l’hôpital car il existe :

- les risques "non réglementés" : Parmi lesquels on peut citer de façon non exhaustive : oubli, maladresse, qualification incertaine, erreur, accident (chute), recopiage, transcription verbale, malveillance, non encadrement des juniors, non relecture des clichés radiographiques, absence de protocole, procédures non respectées, défaut de consentement, mauvais suivi, charge de travail, médicaments périmés, mauvaise signalisation des urgences, ...

Ces types de risques sont si fréquents que la SHAM qui assurent les établissements publics de santé précise que si l’hôpital ne prend en compte que les risques réglementés, il ne gère que 4 % des risques à l’hôpital et s’expose ainsi à 96 % de risques potentiels non gérés.

A noter que cette segmentation est très arbitraire puisque certains risques ne sont que très partiellement réglementés et basculent pour partie en risques non-réglementés ; par exemple : les infections nosocomiales pour lesquelles les règlements prévoient la constitution d’un CLIN, 3 réunions et un rapport d’activité annuels. Par contre, la réglementation n’inclut pas les protocoles, les enquêtes de prévalence etc...

GÉRER DES RISQUES A L’HÔPITAL POURQUOI ?

- d’abord la sécurité est une étape essentielle de l’amélioration de la qualité des soins dans les établissements.

- parce que d’autre part, l’assurabilité des hôpitaux est désormais remise en question par la SHAM avec :

* un bouleversement de la jurisprudence : de condamnation pour faute lourde elle est passée à la responsabilité pour faute et les tribunaux administratifs ont évolué de plus en plus vers la présomption de faute. Une dernière étape a été franchie le 9 avril 1993 par le Conseil d’Etat qui a reconnu la condamnation sans faute.

* le nombre des sinistres a augmenté de façon spectaculaire en quelques années ceci en rapport avec une certaine montée du consumérisme, une médiatisation croissante des accidents médicaux et une désacralisation des médecins et de l’institution hospitalière.

* le coût des sinistres a cru de façon spectaculaire également ; entre 1990 et 1994 la SHAM a enregistré une augmentation de 114% du coût total des sinistres corporels.

* en corollaire une augmentation des primes d’assurance des établissements.

LA DÉMARCHE GESTION DES RISQUES :

La gestion des risques est : "l’effort organisé pour identifier, évaluer et réduire, chaque fois que cela est possible, les risques encourus par les patients, les visiteurs et les personnels".

La gestion des risques constitue une approche pragmatique et efficace d’identification des principaux dysfonctionnements en vue de les corriger et de prévenir l’apparition des incidents et accidents.

Les deux pré-requis sont des anti-théories :

- d’une part la survenue d’un incident indésirable doit être considérée comme n’étant pas le fruit du hasard et aurait pu être évitée.

- d’autre part et contrairement à une idée répandue, les risques ne sont pas le plus souvent dus à une défaillance humaine individuelle mais fréquemment le résultat de dysfonctionnements liés aux "process" organisationnels hospitaliers.

LA DEMARCHE METHODOLOGIQUE :

Il est nécessaire que les établissements de santé s’impliquent dans une démarche volontariste de gestion des risques avec une coordination de la gestion des risques (avec un gestionnaire des risques ?) fonction transversale qui nécessite le décloisonnement des services, des activités, des qualifications et des statuts car il s’agit d’une démarche collective qui peut s’articuler en trois phases :

1- prévenir le risque :

-> phase d’identification des situations à risque : détection, signalement précoce et systématisé des événements indésirables à l’aide de la fiche d’incident : la fiche de risques

-> analyse des situations à risques : divers outils sont à la disposition des gestionnaires des risques.

-> rédaction de procédures écrites

-> mise en place d’indicateurs et construction de tableaux de bord pour le suivi et la mesure de l’impact des actions entreprises.

2- gérer les plaintes :

Nécessité de transparence de l’établissement, d’un dossier médical inattaquable, de mettre en place la Commission de Conciliation prévue par l’Ordonnance du 24 avril 1996 (Article L 710-1-2 du Code de Santé Publique) et le Décret d’application n° 98-1001 du 02/11/98 (J.O. du 07/11/98). Ne pas oublier que la "loi du silence" ne protège pas l’établissement et que le défaut de renseignements dans un dossier médical peut entraîner de la part des magistrats le renversement de la charge de la preuve : c’est alors à l’hôpital de prouver que la demande du plaignant est infondée ; comment le peut-il sans dossier médical ?...

3- gérer des enquêtes périodiques de satisfaction :

La littérature fait état de quelques expériences de gestion des risques hospitaliers comme celle de l’Hôpital de la Croix Rousse à Lyon ou celle du Centre Hospitalier d’Angoulême.

Il s’agit à travers cette démarche de prévention des risques et de gestion de la qualité à l’hôpital de passer d’une culture de type normatif ou réactif à une politique volontariste, créative, incitative pour chaque établissement avec comme seul souci la qualité des soins rendus aux patients : il s’agit d’une révolution culturelle.

GESTION DU RISQUE ET ARH :

La qualité constitue un des axes fondamentaux prévus par l’Ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme hospitalière : qualité-sécurité au centre des préoccupations des ARH. Celles-ci intégreront le volet « promotion de la qualité et prévention des risques hospitaliers » dans les annexes qualité-sécurité des contrats d’objectifs et de moyens qui seront passés avec les établissements dans le cadre de leurs projets d’établissement actualisés par rapport aux recommandations des Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire de 2° génération. L’ARH de Franche-Comté a, pour sa part, intégré la thématique « Qualité-gestion des risques hospitaliers » dans un groupe de travail spécifique de son SROS.

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