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L’équité d’accès à la santé - Borgès Da Silva Ge (1999)

Les orientations stratégiques de l’Assurance maladie ont clarifié son rôle majeur dans le champ de la santé publique. Si l’équité d’accès à la santé est un des objectifs de la Sécurité Sociale, elle se devait de préciser ce qu’est le besoin de santé et la réponse adéquate à lui apporter.

la confusion entre demande de santé, besoin de santé, demande de soins, besoin de soins

Le système de soins fournit des soins pour produire de la santé. Cette fourniture intermédiaire ne peut s’octroyer l’exclusivité de la production souhaitée. Le département où l’espérance de vie est la plus longue est parmi les moins bien équipés en offre de soins ( Commissariat Général du Plan - 1993). Selon Claude Schneider-Brunner (in Santé et justice sociale, édition Economica - 1997), lorsque l’on met en relation les résultats concernant la santé avec ceux concernant la distribution de soins, on ne manque pas d’être interrogé par le fait que les inégalités de consommation s’amenuisent (ou même, favorisent les plus pauvres), alors que les inégalités de morbidité ne diminuent pas, voire s’aggravent. Les systèmes de santé ne peuvent ignorer ce paradoxe. On peut avancer deux explications qui peuvent se compléter :
- il peut être lié à la qualité des soins (nature des soins, effet réseaux, effet culturel)
- il peut aussi être la traduction de l’influence limitée du système de soins sur la santé. Le chômage, l’exclusion, les conditions de travail, d’habitat, de revenus, les facteurs de risque tels que l’alcool et le tabac sont autant de facteurs déterminant l’état de santé, indépendamment de l’accès aux soins. Il apparaît donc que l’utilité des ressources allouées aux soins devrait prendre en compte un critère d’opportunité (ou tout au moins d’efficience) vis-à-vis d’allocations hors du champ sanitaire, dans des objectifs de santé. Dans son intervention au congrès de la SFSP (juillet 1998), Jonathan Mann (dont nous saluons la mémoire car il nous a quitté lors de l’accident de la Suissair du 2 septembre dernier) avait souligné que la très grande majorité de la recherche sur la santé des populations identifie ce qu’il est convenu d’appeler "les facteurs sociétaux" comme déterminants majeurs de l’état de santé. Seule l’approche collective de la santé publique permet de susciter des avancées appréciables dans l’amélioration de la qualité des soins. Les orientations stratégiques de l’Assurance maladie s’inscrivent dans cette réflexion sur le rôle des facteurs sociétaux. Elles préconisent de caractériser le besoin de santé, distinguent le besoin en santé et le besoin de soins et différencient la demande du besoin de soins. Le besoin de santé représente ce qui est requis pour remédier au problème de santé. Il doit souvent trouver sa réponse en dehors du système de soins. Cette réponse relève de la politique de santé publique mise en œuvre par l’Etat et pour laquelle le rôle de l’Assurance maladie se limite à faire des propositions. Si l’Assurance maladie s’exclut du champ spécifiquement politique de la santé publique, elle s’y positionne en s’attribuant un rôle de conseil, notamment à partir de constats de Service médical. Face à une approche individuelle de la santé théorisée par le courant ultra-libéral de la médecine, le Service médical se trouve porteur d’une approche collective. Cette approche a une portée éthique fondamentale. La loi de programmation de santé publique proposée ne peut se limiter à inscrire le financement dans la durée. Elle doit arbitrer entre le financement de soins ou le financement d’autres moyens pour répondre à tels ou tels objectifs de santé publique. Selon C. Schneider-Brunner le besoin de soins se traduit sur le plan économique par les dépenses nécessaires pour épuiser la capacité à bénéficier des soins (à en trouver bénéfice, dans un cadre d’efficacité, avec un rapport coût-efficace appréciable). Sur le plan médical, le besoin c’est l’écart entre la situation actuelle et la meilleure situation possible, entendue non pas comme l’état de parfaite santé ou l’état d’égalité de santé (dans le sens d’une préconisation égalitaire), mais comme l’état de santé maximal, étant donnée la capacité à bénéficier des soins.Si nous suivons cet auteur, l’évaluation de la réponse au besoin de soins porte donc sur l’utilité, l’opportunité, la pertinence des soins, l’adéquation de la filière de soins mais aussi sur la réalisation des préconisations les plus efficaces dont le patient est en droit de bénéficier. En regard de la mise en œuvre d’évaluations entre professionnels soignants, l’évaluation de la qualité avec laquelle est utilisée l’enveloppe des soins est fondamentale pour la pratique future du Service médical. L’évaluation interne à réaliser par les soignants (prévue par la loi de financement de la Sécurité Sociale) peut s’orienter vers le champ de la conformité des pratiques (accréditation), celui de leur opportunité (contrôle de gestion interne équitable de l’enveloppe financière allouée aux professionnels). Mais, dans le cadre d’une enveloppe financière fermée, il appartiendra au Service médical de vérifier si le contenu de l’enveloppe correspond bien à une réponse de qualité aux besoins de soins et si l’ensemble des soins requis ont bien été pratiqués. Le Service médical sera le garant d’une éthique d’efficience du système de soins.

l’équité d’accès à la santé

La déclaration universelle des droits de l’homme vient de fêter son cinquantième anniversaire. Au delà de la garantie des libertés fondamentales, elle a introduit une nouvelle dimension : les droits sociaux (droits moraux d’obtenir des prestations). A côté de droits-libertés, il s’agit de droits-créances. Ils requièrent une intervention active de l’Etat. Le modèle de réponse bismarckien est fondé sur un fond d’assurance sociale obligatoire, financé par des cotisations assises sur les revenus du travail et protégeant les cotisants contre certains risques. Dans le modèle bévéridgien, les bénéficiaires de transferts n’ont pas forcément cotisé au fond national qui leur verse des prestations. Il est davantage fondé sur la solidarité entre les membres de la société et sur un idéal égalitariste partagé. Dans la fin de ce siècle, la logique bévérigienne se développe dans notre système bismarckien d’assurance sociale. Le RMI répond à des principes de solidarité sans cotisation. La CSG constitue un financement élargissant le cadre des revenus du travail. La loi sur le financement de la Sécurité sociale renforce ce concept de solidarité nationale financée par une enveloppe définie par le parlement. Malgré cette évolution plus solidaire, selon A. Mizrahi il existe un phénomène de renoncement à certains soins. Il est fonction de l’importance des paiements résiduels à la charge du malade et du niveau de revenu. A notre avis, cela concerne les exclus et les populations dont le revenu intermédiaire est trop élevé pour leur permettre l’accès aux prestations de solidarité mais trop faible pour qu’elles financent une mutuelle complémentaire. Face à une consommation nettement abaissée en médecine de ville, les personnes en situation de précarité surinvestissent les hôpitaux. Ils deviennent le principal recours par le biais des services d’urgences (Médecins du Monde). S’il existe dans notre pays une population surconsommante, il en existe une autre pour qui l’équité d’accès aux soins est loin d’être la revendication d’un mimétisme de consommation. La couverture maladie universelle préconisée par la CNAMTS est une des réponses possibles à la marginalisation d’une partie de notre tissu social. Elle garantira à tous l’affiliation à un régime de base et assurera la prise en charge des frais non couverts par la sécurité sociale pour les plus modestes. Ce projet de loi qui pourrait être présenté au parlement au printemps, constitue une forme d’exonération du ticket modérateur d’ordre social. Il répond à un réel besoin. Comme nous l’avons constaté plus haut, les mesures favorisant l’équité d’accès aux soins ne sont qu’une réponse partielle à l’équité d’accès à la santé. Celle-ci nécessite une réponse portant aussi sur les facteurs sociétaux. La détresse sociale, la détérioration de l’estime de soi ne relèvent pas de la pharmacopée. S’être longtemps contenté d’une réponse par le soin révèle la carence d’éthique de santé publique dont font preuve nos sociétés. Dans le cadre des orientations stratégiques de l’Assurance maladie, l’intervention du Service médical participe à l’amélioration de l’efficience du système de soins et de sa transparence (l’opacité profitant aux catégories culturellement plus avantagées). Il est le garant d’une éthique d’analyse communautaire. Ses constats et les propositions de l’Assurance maladie dans le champ de la santé publique sont autant d’actions menées contre la précarité. C’est, notamment, dans cette perspective éthique qu’Anasys situe son action de valorisation et de promotion des travaux des praticiens conseils et qu’elle invite à l’élaboration d’une culture professionnelle.

Bibliographie :

Schneider-Brunner C. Santé et justice sociale. Paris : édition Economica ;1997.

Mann JM. La santé publique de demain - Santé publique et droits de la personne. Intervention au congrès da la Société Française de Santé Publique ; 3 juillet 1998 ; Grenoble (France).

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