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Le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) et la maîtrise médicalisée des dépenses de santé - Borgès Da Silva Ge (1999)

La variabilité des pratiques médicales a été très étudiée aux Etats Unis dans les années 80. Le livre d’Alexandra Giraud sur l’évaluation médicale des soins hospitaliers (1992 - Edition Economica) commence par cette citation de Wenneberg et Gittelsohn : " Dans une ville du Maine, l’hystérectomie a été pratiquée si fréquemment au cours des dix dernières années qu’à ce taux-là, 70% des femmes auraient été hysterectomisées à l’âge de 75 ans. Dans une ville voisine, distante de moins de cinquante kilomètres, ce même taux est tellement plus faible que s’il était maintenu, seules 25% des femmes auraient perdu leur utérus au même âge". Cette variabilité des pratiques médicales et l’une des causes des gaspillages et du mauvais rendement du système de soins. Alain Rousseau a précisé la typologie des gaspillages dans un article de la Revue Médicale de l’Assurance Maladie(n°4 - 1996). Ce sont : - les fraudes - les abus - les anomalies de facturations - les soins inappropriés - les soins de qualité insuffisante et le management défectueux des soins Nous retiendrons les deux derniers types car c’est sur eux qu’une approche systémique adaptée aurait le plus fort impact. La maîtrise médicalisée est fondée sur les réductions des gaspillages qu’induit le système de distribution des soins. Il s’agit principalement d’une démarche qualité aboutissant au "juste soin". Elle suscite la définition consensuelle des conduites à tenir les plus adéquates et celle qui sont à rejeter, dans les situations médicales les plus courantes. Aux Etats Unis ces standards s’appellent "guideline". En France ce sont les références médicales opposables, les recommandations de l’ANDEM, les références de bonne pratique de l’ANAES dont celles qu’elle utilise dans les accréditations d’établissements sanitaires. L’attention portée à la qualité des soins est l’élément fondamental du dispositif de régulation des dépenses de santé en France.

Le PMSI

Le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) s’inscrit dans la maîtrise médicalisée des dépenses de santé et dans les procédures d’amélioration de la qualité des soins Le PMSI permet de décrire la production des établissements de cours séjours publics et privés. Il couvrira bientôt le moyen séjour et le secteur psychiatrique. Cette description est rudimentaire mais elle a le mérite d’exister. Elle consiste à recueillir l’information médicale (motif médical ayant mobilisé le plus de moyens, actes réalisés, données médico-administratives, etc.) et à la coder. Chaque séjour est regroupé avec d’autres séjours, semblables sur le plan médical et homogènes en terme de coût. Chaque groupe homogène de séjours (GHM) vaut un certain nombre de points ISA. L’unité de mesure de la production hospitalière est donc devenue le point ISA (indice synthétique d’activité). Les ordonnances d’avril 1996 prévoient que la dotation de fonctionnement des établissements sera liée au niveau de leur activité. Le PMSI servira à la mesure de l’activité de chaque établissement. Il sera de plus en plus utilisé pour définir les redéploiement budgétaires entre les régions et entre les établissements, dans une démarche d’équité et d’efficacité de l’allocation de ressource.

Le PMSI : ce qu’il n’est pas

Le PMSI, nouveau venu dans le paysage sanitaire, suscite des prises de positions passionnelles. Certains lui accordent toute les vertus et d’autres le considère comme le dernier avatar de la bureaucratie. Afin d’éviter toute ambiguïté, il paraît nécessaire de préciser ce qu’il n’est pas. Le PMSI n’est pas un instrument épidémiologique. Il ne fournit pas d’informations fiables sur l’incidence ou la prévalence des maladies. Les diagnostics des séjours sont ceux qui chez les malades ont entraînés la plus forte mobilisation de moyens. D’autres affections peuvent être plus preignante pour le patient mais être négligées par les modalités de saisie de l’information. Le PMSI ne produit qu’une représentation des motifs médicaux de mise en œuvre de moyens. La "majoration" de certaines pathologies associées entraîne une survalorisation du séjour et diminue la qualité des informations saisies. Beaucoup d’hospitalisations ne sont pas justifiées par des raisons médicales mais sont motivées par des raisons sociales. C’est particulièrement le cas de personnes âgées qui ont des difficultés à rester seules dans divers moments de leur vie. Le séjour est l’occasion d’un petit bilan qui va médicalisé à l’excès le motif du séjour vu par le PMSI et le justifier a posteriori. Le PMSI n’est pas un outil d’évaluation de la qualité des soins. Il décrit l’activité médicale mais n’apporte aucune information sur son utilité, sa pertinence, son efficacité, son efficience. Le résultat, la relation entre le motif de l’entrée et l’activité induite par le séjour, la satisfaction du patient, la réponse éventuelle à son besoin, la satisfaction qu’il en a tiré pour sa santé ou pour son bien-être ne sont pas pris en compte. Le PMSI ne donne aucun résultat portant sur la qualité de la production. Il introduit une confusion entre le besoin diagnostiqué, ressenti, ou réel. Le PMSI n’est pas intrinsèquement un outil de rationalisation des soins. La nécessité de produire des points ISA pousse à une suractivité médicale visant à justifier le financement. Au départ, la valorisation en point ISA d’un séjour correspondait au poids économique réel moyen du groupe homogène concerné (GHM). Une réflexion actuelle pourrait aboutir à surévaluer des GHM pour inciter au développement de certaines activités dans le secteur hospitalier public (chirurgie ambulatoire par exemple). Cette incitation au développement de l’offre, aussi justifiée soit-elle, ne se donne pas les moyens d’être partout en adéquation avec le besoin. Certains séjours sont regroupés non pas à partir du diagnostic mais à partir de l’acte chirurgical (acte dit "classant"). Cette procédure peut induire des actes inutiles (par exemple, survalorisation d’une extraction de cataracte en codant une suture de cornée en plus de l’acte habituel). Il existe une procédure régulière de contrôle qualité du codage des informations caractérisant le séjour. Le contrôle est réalisé en interne par le médecin du Département d’Information Médicale (DIM) de l’établissement. Il est réalisé en externe par une équipe formée d’un médecin conseil des organismes de sécurité sociale et d’un médecin inspecteur de la santé. Ces deux modes de contrôle ne portent que sur la qualité du codage de l’information médicale. Ils ne portent pas sur la qualité de l’information médicale elle-même, sa cohérence avec les données du dossier médical du patient. La limite du champ de ce contrôle qualité va à l’encontre de l’objectif de fiabilisation des données codées.

Le PMSI est un instrument de maîtrise médicalisée des dépenses de santé

Si l’on accepte les réserves précédentes, nous pouvons considérer le PMSI comme un instrument de maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Le PMSI peut contribuer à la réduction des soins inappropriés Il peut procurer une analyse fine de la variabilité des taux d’actes médicaux réalisés pour chaque population des secteurs définis par les codes géographiques de résidence. Connaître la répartition en France des taux d’hystérectomies, d’appendicectomies, de pontages coronariens, etc. présente un grand intérêt. Différentes actions à visée corrective pourraient être ciblées. Le retour d’information vers les professionnels constituerait déjà une action "normative" d’une grande efficacité. Le PMSI peut contribuer à réduire les soins de qualité insuffisante et améliorer le management des soins Dans les données concernant chaque séjour, il est possible de repérer les hospitalisations succédant à un autre séjour survenu dans les trente jours précédents, pour un même patient. Le système de chaînage, inauguré actuellement par l’hospitalisation privée, vise à relier les hospitalisations successives d’un même patient. Ce chaînage inclura les moyens séjours dans un avenir proche. Il devient donc possible de repérer les séjours suivis de complications, d’étudier la nature de ces complications, leur répartition selon l’unité de soins qui a assuré la prise en charge. De même, l’exécution irréprochable des procédures diagnostiques et thérapeutiques appropriées, la programmation rigoureuse des différentes procédures peuvent être suivies sur de grandes séries, réparties sur tout le territoire et différenciables par établissement. En plus de son apport dans l’équité de la répartition des ressources hospitalières, le PMSI peut donc contribuer à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Quelques conditions sont nécessaires : - élaborer les outils informatiques nécessaires à l’analyse, - mettre en œuvre ces analyses et définir les actions qui en découleront, - améliorer la fiabilité des informations médicales en élargissant le champ du contrôle qualité des médecins du DIM, des médecins conseils et des médecins inspecteurs de la santé. Ceci permettra de faire porter le contrôle qualité interne et externe non seulement sur la qualité du codage des informations médicales, mais aussi sur la qualité des informations médicales à coder. Ce contrôle de la qualité des informations médicales pourra se faire en regard de la nosologie médicale : chaque libellé diagnostic correspond en général à une entité pathologique précise. Leurs définitions doivent s’imposer sur tout le territoire et à chaque professionnel.

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