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Santé publique et développement social en Afrique. L’offre SFSP & Anasys - Borgès Da Silva Ge (2004)

Conférence-débat à l’Institut régional de santé publique de l’OMS à Ouidah (Bénin - mai 2004). Cadre de l’offre d’assistance technique de la SFSP et d’Anasys aux acteurs de santé publique d’Afrique

Pour mémoire ...

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La porte du non retour, Route des esclaves. Ouidah (Bénin)

I - Comment est née la notion de développement

Rist G [1] raconte qu’à la fin de l’année 1948, la politique étrangère américaine était en pleine effervescence face aux changements considérables qui survenaient sur notre planète. Le rédacteur des discours présidentiels s’efforçait de définir quelques lignes claires qui puissent structurer le traditionnel « discours sur l’état de l’Union » que le président Truman devait prononcer le 20 janvier 1949. Trois idées se dégageaient : (soutient à l’ONU, reconstruction européenne, création de l’OTAN). Un fonctionnaire suggéra d’ajouter une extension aux nations défavorisées de l’aide technique qui avait été jusqu’ici accordée à certain pays d’Amérique latine. L’idée fut retenue parce que originale. Le lendemain du discours, la presse américaine fit ses gros titres sur le « Point IV », même si personne (pas même le président et les secrétaires d’état), ne pouvait en dire plus que ce chacun avait lu... En dépit de son caractère anecdotique, le « Point IV » inaugure l’ère du développement. Le texte n’était qu’un catalogue de bonne intentions et l’administration américaine se gardait bien de faire aucune promesse. Le terme « sous-développés » apparaît pour la première fois : « Il nous faut lancer un nouveau programme qui soit audacieux et qui mette les avantages de notre avance scientifique et de notre progrès industriel au service de l’amélioration de la croissance des régions sous développées. (...) ». L’apparition du « sous-développement » évoque non seulement l’idée d’un changement possible en direction d’un état final, mais surtout la possibilité de provoquer ce changement. Il ne s’agit plus de constater que les choses se développent mais on pourra désormais développer. L’accélération de la croissance apparaît comme la seule manière logique de combler l’écart. La relation entre développement et sous-développement apparait comme une relation sur un mode quantitatif. Ainsi sont évacuer de la réflexion, l’histoire, la colonisation, le traite, le démantèlement de l’artisanat (exemple l’Inde), la déstructuration des sociétés, etc. L’action à mener apparaît comme un effort mondial fondé sur la croissance de la production, une meilleure utilisation des ressources naturelles et humaines du monde. La clef de la prospérité et du bonheur apparaît être liée à la croissance de la production. Ainsi le « Point IV » impose une nouvelle norme qui permet aux Etats-Unis de prendre la tête du classement : le produit national brut. Si la primauté liée à la notion de « civilisation » pouvait paraître discutable, celle qui repose sur les chiffres de la comptabilité nationale parait l’être beaucoup moins puisque la mathématisation passe pour un garant de l’objectivité. La performance du « Point IV » ce n’est pas de transformer la réalité, c’est de la problématiser autrement. Cette nouvelle représentation provoque l’illusion du changement. De plus, en définissant le sous-développement comme un état de manque, plutôt que comme le résultat de circonstances historiques, et les sous-développés comme des pauvres, sans s’interroger sur les raisons de leur dénuement, on fait de la croissance et de l’aide la seule réponse possible.

II - Le développement est un processus par lequel une société satisfait ses besoins fondamentaux

Rapidement la théorie de la croissance est apparue insuffisante et inadéquate pour comprendre l’évolution des pays du tiers monde [2].
-  Le PNB ne permet pas de rendre compte de certains aspects de l’évolution de la société comme la répartition des revenus ou le bien être de la majorité de la population.
-  Le contexte sociologique, culturel et institutionnel des pays du tiers monde diffère fondamentalement de celui des pays industrialisés ayant produit le modèle de la croissance.

Le développement a pour objectif la satisfaction des besoins fondamentaux. C’est donc un processus qui ne peut se juger que par rapport à certaines valeurs. Le PNB est un indicateur trop réducteur. Le développement a d’autres objectifs que la croissance du PNB. Il a pu être constaté que des pays obtiennent, durant plus d’une décennie, un taux de croissance annuel supérieur à 5% alors que de nombreuses couches de la population connaissent une dégradation de leur niveau de vie. Il peut donc exister une croissance sans développement. Dans les nations industrialisées, un revenu élevé ne constitue pas une protection contre la montée rapide de la toxicomanie, de l’alcoolisme, du SIDA, des sans-abris, la violence et l’effondrement des relations familiales. On peut imaginer un développement sans croissance dans un pays qui parviendrait à une meilleure justice sociale (réforme agraire) et à une réduction des gaspillages au profit des besoins essentiels de sa population. Ainsi, un pays peut atteindre un niveau élevé de développement en utilisant les moyens disponibles pour accroître les capacités humaines fondamentales. Le problème qui se pose est que toutes les sociétés ne poursuivent pas les mêmes valeurs ou ne les classent pas dans le même ordre.

Une mesure du développement basée sur le PNB dissimule le fait que ce développement doit profiter avant tout aux individus. Or, le PNB ne révèle pas, par lui-même, qui en sont les bénéficiaires (PNUD) [3]. De plus, même si tous souhaitent une augmentation de leur revenu, cet objectif n’est pas leur unique aspiration. Le développement de certaines valeurs n’apparaît pas immédiatement dans les chiffres du revenu ou de la croissance : amélioration de la nutrition et des services de santé, accès accru au savoir, moyens d’existence plus sûrs, meilleures conditions de travail, protection contre les délits et les violences physiques, loisirs enrichissants, sentiment de participer aux activités économiques, culturelles et politiques de leurs communautés. L’idée selon laquelle les structures sociales doivent être jugées à l’aune de l’épanouissement des hommes remonte au moins à Aristote. Celui-ci considérait aussi que le revenu et la richesse sont recherchés non pas pour eux-mêmes mais pour atteindre d’autres objectifs : « A l’évidence, la richesse n’est pas le bien que nous recherchons car elle est simplement utile à autre chose ». Il estimait que le succès et les échecs rencontrés pour donner aux individus la possibilité de mener une vie prospère font la différence entre un bon et un mauvais système politique. L’être humain, en tant que fin ultime de toute activité est un thème revenant souvent dans les écrits de nombreux philosophes. Kant écrivait « Agis de telle sorte que tu traites l’humanité, aussi bien dans ta personne que dans toute autre, toujours en même temps comme une fin et jamais simplement comme un moyen ». L’intérêt excessif dont bénéficie la croissance du PNB masque cette grande perspective. L’être humain n’étant plus considéré comme une finalité mais comme un moyen. Le lien à établir entre le moyen et la fin ultime doit constituer le cœur de l’analyse et de la planification du développement.

Qu’est ce que le développement humain : C’est un processus qui conduit à l’élargissement de la gamme des possibilités qui s’offre à chacun. En principe, elles sont illimitées et peuvent évoluer avec le temps. Mais quel que soit le stade de développement, elles impliquent que soient réalisées trois conditions essentielles : vivre longtemps et en bonne santé, acquérir un savoir et avoir accès aux ressources nécessaires pour jouir d’un niveau de vie convenable. Si ces conditions ne sont pas satisfaites, de nombreuses possibilités restent inaccessibles. Mais le développement humain ne se limite pas à cela. Il englobe également des notions aussi capitales que la liberté politique, économique et sociale, et aussi importante que la créativité, la productivité, le respect de soi et la garantie des droits humains fondamentaux. Le développement humain présente deux aspects : d’une part la création de capacités personnelles (par les progrès obtenus en matière de santé, de savoir et d’aptitudes) et, d’autre part, l’emploi que les individus font de ces capacités dans leurs loisirs, à des fins productives ou culturelles, sociales et politiques. Si le développement humain n’équilibre ces deux aspects, il peut en résulter une immense frustration. Selon cette notion de développement humain, l’amélioration du revenu, pour importante qu’elle soit, n’est jamais qu’une aspiration parmi d’autres. Mais toute la vie ne peut se résumer à cela. Le développement humain doit être bien plus qu’une accumulation de revenus et de richesse. Il doit être centré sur les personnes.

III - Comment agir sur le développement humain ?

Les principaux outils des gouvernements pour agir sur le développement humain sont :
-  Les mesures méso-politiques générales : disposition portant sur la distribution de biens et des services publics sans discriminations entre les différents groupes sociaux et les régions (système de subside alimentaires, programme universels d’éducation primaire ou d’immunisation à l’échelle d’un pays).
-  Les mesures méso-politiques ciblées : elles sont destinées à des groupes-cibles ( bons alimentaires pour les bas revenus, programme d’alimentation complémentaire pour tous les enfants souffrant de malnutrition)

Les mesures méso-politiques (intermédiaires) s’attachent à traiter des questions de santé, d’éducation, d’eau potable et d’autres services sociaux. Elles peuvent se mesurer par les part de dépenses budgétaires de l’Etat en fonction du PNB (faible :6%, modéré :10%, élevé>10%). Au sein des budgets sociaux, il est également souhaitable de distinguer différents types de dépenses, selon chaque secteur, comme celles consacrées à l’enseignement primaire ou supérieur, à la médecine préventive ou curative. Il existe des preuves concluantes sur le rapport étroit entre succès du développement humain et importance donnée aux différents types de dépense dans les secteurs sociaux.

En 1981, Thomas Mac Keown [4] a étudié le déclin de la mortalité due aux maladies infectieuses et non infectieuses en Europe. Ce déclin témoigne d’une amélioration progressive de l’état de santé de la population depuis trois siècles. Son étude est basée sur les déclarations de décès en Grande Bretagne. Il é identifié les facteurs ayant une influence sur la santé pour en faire ressortir leur importance relative. Ces facteurs se regroupent sous trois grandes catégories : le comportement humain, l’environnement et les différentes mesures thérapeutiques et préventives.
-  L’amélioration de l’alimentation a été le premier facteur à agir sur l’état de santé de la population et il est demeuré le facteur le plus important depuis 1700, environ, jusqu’à nos jours ;
-  Les mesures hygiéniques sont responsables d’un cinquième au moins des diminutions de la mortalité depuis le milieu du XIXe siècle jusqu’à nos jours. Cette proportion est le résultat de la baisse des maladies transmises par l’eau et la nourriture ;
-  Exception faite de la vaccination contre la variole (mais il s’agit là d’une maladie dont la contribution au déclin total du taux de mortalité a été faible), l’influence de l’immunisation et des traitements sur la mortalité ne s’est fait ressentir qu’au XXieme siècle. Et l’impact de ces mesures sur la mortalité à l’échelle nationale est resté faible jusqu’à l’introduction des sulfamides en 1935. Depuis, ce facteur n’a pas été le seul ni probablement le plus influent ;
-  La modification des mœurs reproductives, qui a entraîné une baisse de la natalité, a été également très importante : elle a fait en sorte que l’amélioration de la santé, obtenue par d’autres moyens, n’a pas été annulée par la croissance démographique.

Si nous regroupons les progrès dans les domaines de l’alimentation et de l’hygiène sous la rubrique des mesures environnementales, les facteurs qui ont présidé à la baisse de la mortalité, et donc à l’amélioration de la santé ont été de nature environnementale, comportementale et thérapeutique. Ils sont apparus, respectivement au cours des XVIIIe, XIXe et XXe siècles et leur ordre d’apparition est également celui de leur degré décroissant d’efficacité (cf tuberculose).

Cette évaluation historique des facteurs agissant sur la santé nous amène à penser que l’amélioration de la santé dépend, non de ce qui arrive lorsqu’on est malade, mais plutôt du fait qu’on tombe malade moins souvent ; et qu’on conserve sa santé, non en raison de mesures particulières telles que l’immunisation et la vaccination, mais parce qu’on jouit d’une meilleure alimentation et d’un milieu de vie plus sain. Il est également au moins un domaine, celui de la reproduction, où l’on se comporte de manière plus responsable.

Dans nos sociétés, l’importance des déterminants de la santé est encore trop peu prise en compte car la population demande une réponse personnalisée à une question qu’elle perçoit comme individuelle. La santé est essentiellement perçue comme un état dont les dysfonctionnements méritent des réponses médicales : un diagnostic par un médecin (à défaut par un infirmier ou une sage-femme), des soins réparateurs au centre desquels se situe le médicament. Les questions d’hygiène publique, de sécurité alimentaire, de qualité de l’eau et de l’environnement ne sont pas ignorées mais ont peu de place dans les projets de développements sociaux. En milieu rural et encore plus en milieu urbain, les citoyens assimilent également santé et médecine : l’automédication de type moderne est favorisée par un marché du médicament qui laisse une place importante aux non professionnels (les pharmacies-trottoirs). Malgré cela, la médecine traditionnelle reste vivace, certainement parce qu’elle prétend avoir une approche globale de la santé.

IV - La mondialisation et le développement humain [5]

Au cours des dix dernières années, des événements spectaculaires ont bouleversé l’ordre politique mondial, apporté des progrès technologiques et modifié les politiques économiques. Ces événements caractérisent la mondialisation. Elle s’associe à un mouvement d’intégration mondial. Les opportunités qu’elle offre ne profite pas à tous. Ce processus concentre les pouvoirs et marginalise les pays et les individus les plus pauvres. Inégale, la mondialisation se traduit par l’intégration mais aussi par la fragmentation. Elle opère ainsi au sein des communautés, des pays et des régions une division entre « intégrés » et « exclus ». Cette fragmentation sociale est une menace pour la sécurité humaine. Le concept de sécurité humaine a été introduit par le Rapport mondial sur le développement humain 1994. Elle regroupe deux aspects principaux :
-  La sécurité face à des menaces chroniques telles que la famine, les maladies ou la répression
-  La protection contre tout dérèglement soudain et préjudiciable pour la vie quotidienne, que ce soit à la maison, au travail ou au sein des communautés. Ce type de menace concerne toutes les populations, quel que soit leur niveau de revenu et de développement.

Dans tous les pays, les perturbations liées aux restructurations de l’économie et des entreprises, ainsi que le démantèlement (ou l’inexistence) de la protection sociale font disparaître de nombreux emplois et entraîne une détérioration des conditions de travail. La précarité des emplois et des revenus s’est accrue. Face à l’évolution constante de la technologie, les individus doivent sans cesse renouveler leurs compétences, alors même que, même dans les pays les plus riches, beaucoup manquent de connaissances élémentaires.

Dans l’optique du développement humain, la mondialisation doit reposer sur les principes suivants :
-  L’éthique pour atténuer les violations des droits de l’homme et les non respects des valeurs humaines
-  Le développement pour atténuer la pauvreté des pays et des individus
-  L’équité pour atténuer les disparités entre et au sein des pays et des générations
-  L’intégration pour atténuer la marginalisation et l’exclusion de pays et d’individus
-  La sécurité humaine pour atténuer la vulnérabilité des pays et des individus
-  La viabilité à long terme pour atténuer l’appauvrissement et la dégradation de l’environnement.

V - Le financement de la santé par la protection sociale

En 1987, lors du 37ieme comité régional de l’OMS se réunissant au Mali, les ministres de la santé ont voté la résolution désormais connue sous le nom d’ « initiative de Bamako ». Cette déclaration d’intention prône le recouvrement des coûts et la participation communautaire. La communauté s’implique en prenant en charge son système de soins. L’objectif du recouvrement des coûts est de générer des ressources de façon constante pour financer le fonctionnement de la structure sanitaire et des activités de santé. L’expérience montre que la participation communautaire est devenu plus un moyen qu’une finalité, car souvent la notion de participation s’est réduite à la nécessité de faire payer la population. Le recouvrement des coûts doit être intégré dans le cadre de la participation prise au sens large : responsabilisation, implication dans le management, l’organisation, l’estimation des besoins, la prise en charge de l’équité, et en final la mobilisation des ressources. Il existe plusieurs systèmes de paiement :
-  L’assurance maladie (cotisations)
-  Le paiement unique forfaitaire à l’épisode maladie
-  Le paiement à l’acte et/ou des médicaments.

Le financement de la santé est aussi devenu une question clé des politiques de développement pour atteindre les Objectifs de Développement du Millénaire. L’objectif est d’assurer une solvabilisation de la demande par une protection sociale en maîtrisant les coûts, en assurant des soins de qualité, en impliquant la communauté dans la gestion, en assurant une équité sociale dans l’accès aux soins, en permettant le développement de ressources disponibles pour le secteur santé, en contrôlant abus et gaspillages. Ce financement passe par un élargissement des dispositifs de protection sociale quand il existe. Ou bien par la création de formule d’assurance ou de micro-assurance (épargne-santé, mutuelles, etc). C’est la vulnérabilité de la population qui doit être réduite. La protection sociale et l’assurance maladie ne doivent pas seulement viser les plus pauvres mais surtout ceux qui pourraient le devenir. La cible est donc les exclus de la couverture sociale existante, c’est-à-dire les ménages évoluant dans ce qu’il est convenu d’appeler le secteur informel de l’économie (le monde rural, le petit commerce et l’artisanat). Ce secteur est caractérisé par une absence de cadre relatif aux conditions de production et d’emploi. Ce secteur de l’économie regroupe 60 à 90 % de la population. Le concept de micro-assurance de santé représente le mode d’organisation de l’assurance maladie en direction de ces groupes. Il fait l’objet de multiples expérimentations : mutuelle de gestion décentralisée et participative en Afrique de l’Ouest, ou fondée sur des micro entreprise en Amérique du sud [6]. Ce mode protection sociale est un instrument de prévention de la pauvreté. Il ne résout pas le problème de la couverture maladie des plus pauvres. L’accès à l’assurance leur est interdit. On retrouve alors la nécessité de subventionner l’adhésion des indigents à un régime d’assurance volontaire. La question se résoudra localement dans les mutuelles de village ou dans les villes avec la participation de collectivités locales ou de l’Etat. La solidarité sera l’objet d’une réflexion ou bien elle sera institutionnalisée. La définition des indigents sera toujours délicate. Il reste que l’assurance maladie ne peut fonctionner que s’il existe des formations de santé produisant des soins de qualité (exemple : une infection nosocomiale dans 25% des hospitalisations). Cette recherche de la qualité ne doit pas induire le développement hypertrophique de structures à but lucratives. Les capacités de tarification et de gestion constituent un préalable indispensable dans la mise en place d’un système de protection sociale. Le rapport de force, entre mutuelle et prestataires de services peut évoluer.

VI - Le financement des maladies de la pauvreté

En Afrique, les principales causes de décès sont le Sida, la tuberculose, le paludisme, les maladies diarrhéiques et la rougeole. La communauté internationale se mobilise (avec plus ou moins de succès) pour accroître les ressources destinées à lutter contre ces fléaux. Pour le Sida, l’objectif de l’OMS est de permettre l’accès aux antirétroviraux pour trois millions de personnes des pays en voie de développement d’ici à 2005. Mais six millions de malades en auraient un besoin urgent ! Selon la déclaration d’Abuja (avril 2000), en 2005, 60% des personnes à risque vis-à-vis du paludisme (femme enceinte, enfants de moins de 5ans) devraient accéder à un moyen de prévention.

VII - L’offre de la Société française de santé publique et d’Anasys

La santé doit être reconnu comme un facteur économique de développement des populations. L’engagement de solidarité entre pays riches et pays pauvres passe par des mesures concrètes d’accessibilité à des services de bases : autosuffisance alimentaire, alimentation en eau potable, programme d’éducation pour la santé, accès aux soins et aux médicaments essentiels. Cependant, il ne faut pas médicaliser la santé de manière excessive.

Comme l’indique la Charte d’Ottawa (OMS - 1986), la promotion de la santé relève d’une stratégie intersectorielle large permettant de renforcer les actions de santé publique dans les domaines suivants : 1) établissement de politiques publiques saines, 2) création de milieux favorables, 3) renforcement de l’action communautaire, 4) développement des aptitudes personnelles, 5) réorientation des services de santé.

La SFSP est composée de différents corps professionnels qui aident les décideurs occidentaux au quotidien (les praticien-conseils de l’Assurance maladie regroupés dans Anasys, des médecins-inspecteurs, ingénieurs-conseils, médecins du travail, économistes, anthropologues, sociologues, universitaires, chercheurs, etc). Ces professionnels peuvent se rejoindre sur un projet d’engagement solidaire permettant de mettre leur compétence à la disposition de leurs confrères du Sud. Ils peuvent intervenir comme experts, comme formateurs d’acteurs ou de formateurs locaux. Partout dans le monde, la diffusion des connaissances et leur application rationnelle deviennent cruciales. Après une analyse commune des besoins, notre potentiel de compétence peut être mis en œuvre à toutes les étapes de la conduite d’un projet en santé :
-  Recherche d’informations en santé, de documentation
-  Recherche des standards de meilleures pratiques selon les acquis de la science
-  Méthode de requêtes et de synthèses bibliographiques
-  Analyse du système de santé, recherche des dysfonctionnements accessibles aux actions, définition des actions et des méthodes d’intervention
-  Réalisation d’un protocole d’intervention en santé publique, en régulation du système de santé, en promotion de la santé
-  Analyse de données (analyses statistiques uni et multivariées, exploitation avec les logiciels Epi-info, SPSS, Excel, Access, traitement de données SQL sur base Oracle, etc)
-  Réalisation de projet de communication scientifique : formation à la rédaction d’articles originaux, de mises au point, de synthèse de la littérature, de transfert de connaissance ou de vulgarisation, accompagnement à l’écriture d’articles et à la réalisation de communications orales ou écrites dans les congrès.

Le séminaire organisé à Cotonou (Bénin) par l’ONG Fondation Regard d’amour cette semaine et auquel nous participons est un exemple de projets que nous pouvons mener ensemble. Notre objectif cette semaine est de répondre à la nécessité d’échanger avec nos pairs sur nos travaux et de les publier pour aider les décideurs à agir en connaissance de cause. Nous proposerons donc, notamment, deux ateliers : l’un pour maîtriser les outils de l’internet permettant de faire le point des connaissances en santé et l’autre d’aide à la rédaction d’articles à publier. Selon les besoins qui apparaîtront dans les tables rondes, nous pourrons faire des projets futurs pour animer des formations plus spécifiques.

La SFSP vous ouvre la possibilité de publier vos travaux dans la Revue Santé Publique et fournit un accompagnement pour faire aboutir votre volonté de publication.

Anasys est la filiale de la SFSP dans le corps des 3000 praticiens-conseils de l’Assurance maladie. L’association dispose d’un portail web des sites de santé publique et d’une plateforme de publications électroniques « Kiosque des publications » (ancien « Kiosque de santé publique »). Ses membres actifs sont répertoriés dans un annuaire mentionnant les compétences misent à la disposition des autres membres. On y trouvent les différentes spécialités médicales cliniques et celles de la santé publique : Epidémiologie, statistique, informatique médicale, technologie de l’internet, analyse de base de données, programmation SQL, analyse et financement des système de santé, rédaction scientifique, etc.

Anasys entretient des liens privilégiés avec :
-  l’Union européenne de médecine d’assurance et de sécurité sociale regroupant l’ensemble des praticiens-conseils des systèmes de protection sociale européens ;
-  l’ONG « Projet humanitaire Afrique nord sud », présente dans le Borgou depuis 1999 et dont le président est un praticien-conseil de l’Assurance maladie. Son projet est notamment d’améliorer la prise en charge de l’ulcère de Buruli.

Les membres d’Anasys publient leurs travaux dans différentes revues scientifiques et notamment dans la Revue médicale de l’assurance maladie dont la ligne éditoriale porte sur l’analyse de la pratique et de l’organisation des soins. Anasys a fait le choix de valoriser les compétences des praticiens-conseils et de mettre ces compétences à la disposition des acteurs de santé publique du tiers-monde. Les axes d’Anasys sont :
-  le conseil pour la réalisation de projets de santé publique
-  l’assistance technique pour la mise en œuvre d’institutions de protection sociale
-  L’assistance dans l’amélioration de la performance du système de santé et dans sa régulation
-  La formation des acteurs de santé sur les thèmes de la compétence des praticiens conseils.
-  L’aide à la recherche documentaire et bibliographique sur l’internet et à la publication de travaux scientifique.
-  La réalisation de forums associatifs sur l’internet.

Les demandes de partenariat avec Anasys doivent être adressées par mail à : association@anasys.org

Ce document est une synthèse des documents cités en référence.

REFERENCES

1. Rist G. Le développement. Histoire d’une croyance occidentale. Paris : Presses de la Fondation nationale des sciences politiques ; 1996.

2. Grellet G. Structures et stratégies de développement économique. Paris : PUF ; 1986.

3. PNUD. Rapport mondial sur le développement humain 1990. Paris : Economica ; 1990.

4. McKeown T. Les déterminants de l’état de santé des populations depuis trois siècles : le comportement, l’environnement et la médecine. In. Bozzini L, Renaud M, Gaucher D, Llambas-Wolff J. Eds. Médecine et société. Les années 80. (pp.143-175) Montréal : Éditions coopératives Albert ; 1981.

5. PNUD. Rapport mondial sur le développement humain 1999. Bruxelle : De Boerck et Larcier ; 1999.

6. Letourmy A. Santé, lutte contre l’exclusion et la pauvreté dans les pays en développement. Paris : Lettre du Collège des économistes de la santé ; 2003.

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